Neurologia Vascular

Artiguinhos publicados no mesmo dia da apresentação em LA. Todos na NEJM…. Acesso Free. Temática importante. Com editoriais.

Rosenfield et al. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. NEJM 2016.

Spence & Naylor. Endarterectomy, Stenting, or Neither for Asymptomatic Carotid-Artery Stenosis. NEJM 2016 – Editorial.

Brott et al. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. NEJM 2016.

Kernan et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM 2016.

Semenkovich CF. Insulin Resistance and a Long, Strange Trip. NEJM 2016. Editorial.

IRIS – Testou pioglitazona em pacientes com AVCi ou AIT e resistência à insulina. Acompanhou os pacientes por 5 anos. Foi positivo, com redução de desfecho combinado de IAM e AVC de 24% no grupo ativo, p=0,007.

FIND-AF – Testou monitorização prolongada para diagnosticar FA em 0, 3, 6 e 9 meses após um AVCi

ACT-I – Avaliou endarterectomia versus angioplastia com stent em doença carotídea assintomática. Foi igual.

GAMES – Testou a gliburida endovenosa como terapia clínica preventiva de edema, em AVCi hemisférico, que não teve terapia de trombectomia. Foi interrompido no ano passado, e publicaram os resultados agora. A droga teve uma tendência de reduzir mortalidade global, e reduiu mortalidade por causa neurológica…

Amanhã tem mais… CLEAR 3, ARUBA, CREST e muito mais!!!!!

Atenção neuros-navegantes-vasculares, pois o congresso americano de AVC – o ISC 2016, começará amanhã, e promete emoçõeszinhas, não tão fortes como as do ano passado, com os estudos de trombectomia, mas bastante coisa bem aguardada pela comunidade neurológica, entre eles:

ACT-I – Resultados da comparação de endarterectomia e angioplastia em pacientes com doença carotídea assintomática.

CLEAR-III – Resposta sobre o tratamento com trombólise intraventricular em hemoventrículo.

ARUBA – Resultados de maior follow-up dos pacientes randomizados no estudo ARUBA, com MAVs assintomáticas.

IRIS – Uso de pioglitazona em intolerância à glicose em pacientes com AVC.

ISC 2016: Aguardando as notícias de LA!

Não foi financiado pela indústria. Foi pelo NIH.

O estudo havia parado o recrutamento em setembro passado. Aguardavam-se notícias.

Agora, em Orlando, no big-cardio-congresso da AHA, saiu.

O trial, com mais de 9000 pacientes hipertensos, demonstrou que os pacientes submetidos aos alvos mais estritos de PA (PAS< 120mmHg) tiveram um risco relativo reduzido em 25% de end-points combinados – IM, síndrome coronariana aguda, AVC, IC descompensada e morte cardiovascular; tiveram 27% menor risco de mortalidade global, e 43% menor risco de morte cardiovascular.

Uhhhhhhh… Estudo publicado na NEJM. Com direito a TRÊS EDITORIAIS. É mole?!?!?!?!

Daqui a pouco posto os links. Sugiro estas leiturinhas… Muito boas.

Moral da história: Tem que ser 12 por 8!!!!!!! Ou menos… 

LINKS

The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM 2015.

Editorial 1 – 

Editorial 2 – 

Editorial 3 –

Dois estudos, um coreano publicado na Neurology, e outro com mais de 603 mil sujeitos avaliados, na Lancet, apontam que ingerir bebida alcóolica em moderada quantidade (3 a 4 drinks por dia – 30-40g de etanol), e trabalhar em horários considerados normais (35-40h/semana), correlacionaram-se com menor risco de AVC.

Tomar “um drinkizinho” por dia pode fazer bem…

LINKS e ABSTRACTS

Lee et al. Moderate alcohol intake reduces risk of ischemic stroke in Korea. Neurology 2015.

Kivimaki et al. Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603 838 individuals. Lancet 2015.

Background. Long working hours might increase the risk of cardiovascular disease, but prospective evidence is scarce, imprecise, and mostly limited to coronary heart disease. We aimed to assess long working hours as a risk factor for incident coronary heart disease and stroke.

Methods. We identified published studies through a systematic review of PubMed and Embase from inception to Aug 20, 2014. We obtained unpublished data for 20 cohort studies from the Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations (IPD-Work) Consortium and open-access data archives. We used cumulative random-effects meta-analysis to combine effect estimates from published and unpublished data.

Findings. We included 25 studies from 24 cohorts in Europe, the USA, and Australia. The meta-analysis of coronary heart disease comprised data for 603 838 men and women who were free from coronary heart disease at baseline; the meta-analysis of stroke comprised data for 528 908 men and women who were free from stroke at baseline. Follow-up for coronary heart disease was 5·1 million person-years (mean 8·5 years), in which 4768 events were recorded, and for stroke was 3·8 million person-years (mean 7·2 years), in which 1722 events were recorded. In cumulative meta-analysis adjusted for age, sex, and socioeconomic status, compared with standard hours (35–40 h per week), working long hours (≥55 h per week) was associated with an increase in risk of incident coronary heart disease (relative risk [RR] 1·13, 95% CI 1·02–1·26; p=0·02) and incident stroke (1·33, 1·11–1·61; p=0·002). The excess risk of stroke remained unchanged in analyses that addressed reverse causation, multivariable adjustments for other risk factors, and different methods of stroke ascertainment (range of RR estimates 1·30–1·42). We recorded a dose–response association for stroke, with RR estimates of 1·10 (95% CI 0·94–1·28; p=0·24) for 41–48 working hours, 1·27 (1·03–1·56; p=0·03) for 49–54 working hours, and 1·33 (1·11–1·61; p=0·002) for 55 working hours or more per week compared with standard working hours (p_trend<0·0001).

Interpretation. Employees who work long hours have a higher risk of stroke than those working standard hours; the association with coronary heart disease is weaker. These findings suggest that more attention should be paid to the management of vascular risk factors in individuals who work long hours.

Por Sheila Martins ** e Maramelia Miranda

Ops!!!!! Ops!!!!! Ops!!!!!

Meia-volta-volver!!!!!!!!!

Análises de follow-up médio de 5 anos do estudo RESPECT – Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment, apresentadas em recente congresso de hemodinâmica da Cardiologia, o TCT 2015 – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2015, ocorrido em San Francisco na semana passada, mostraram que houve uma redução significativa de AVCi na população que teve seu FOP fechado, em torno de 54% de redução nos casos de AVCi criptogênico.

Pra quem não lembra, o RESPECT e o PC Trial foram negativos na terapia endovascular (fechamento transcutâneo de FOPs), resultados publicados em 2013 que reduziram bastante a indicação desta terapia, no mundo todo.

Resultados

Não houve diferenças em relação aos grupos clínico e intervencionista em relação ao desfecho de AVC geral (all-case strokes). Porém, em relação aos AVCs criptogênicos, houve 10 AVCs no grupo ativo, versus 19 no grupo de tratamento médico (HR 0.46, P=0.04). E quando pegaram apenas os pacientes < 60 anos (mais jovens), a redução de risco de qualquer AVC foi de 52% (P =0.035) – a favor do fechamento do FOP, e de 75% para AVCi criptogênico nos pacientes que tinham aneurisma de septo interatrial ou shunts “substanciais” (P=0.007).

Resumo da ópera…

Veja bem…

Agora vai ficar difícil argumentar TOTALMENTE CONTRA o fechamento de FOPs por aí.

Esqueçam aquela historinha de que não manda fechar nada de ninguém… Aos céticos defensores ferrenhos de terapia clínica, que nunca mandavam nenhum caso serem fechados… Revejam seus conceitos…

Com estes números, há de se rever algumas condutas… Atenção que devemos analisar os casos, e mais ainda agora cresce a importância de graduar bem os shunts, com Doppler Transcraniano, ver direitinho a anatomia do forame, com ecocardio bem feito, tudo certinho.

Atenção. Paper ainda não publicado. Vamos atualizando assim que alguma coisa sair.

LINKS

Messe & Kent. Still No Closure on the Question of PFO Closure. NEJM 2013.

Caroll et al. Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. NEJM 2013.

Nicole Lou. RESPECT Confirms Long-term Safety, Efficacy of PFO Closure for Recurrent Stroke. Em: www.tctmd.com.

** Dra. Sheila é neurologista vascular, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation.

Vejam só.

Chega um caso de suspeita de AVC no hospital. Tem uma hora do início dos sintomas – território anterior – afasia grave e paresia direita leve; o emergencista pede a TC de crânio de urgência, e sai um resultado normal. Portanto, provável AVCI, e elegível para trombólise.

O neuro é acionado (à distância, realidade da maioria dos serviços hospitalares do país, onde não há neurologista de plantão).

No caminho para o hospital, o neuro liga para o Radiologista do hospital e temos o seguinte diálogo:

“E aí?! A TC do paciente xxx tem alguma coisa?” Sinais precoces de infarto extenso? Hiperdensidade da cerebral média? Hipodensidade de cápsula, insular?”

“Não. Está normal.”

“Então é um ASPECTS de 10? Porque eu já vou ligar para o neurorradio pra ir passando o caso…”

“Que?! ASPECTS??”

Pois bem.

Sabemos que isso é uma (triste) realidade. Tem hora que a gente pergunta o NIH, e não sabem falar. E agora, considerando as novas recomendações de AVCI agudo, teremos também que perguntar o ASPECTS, e os radios, neuros, todos temos que saber direitinho como é isso. Escore ASPECTS. Este escore entra na decisão clínica de mandar ou não um paciente para trombectomia. Em casos de AVCI com tempo < 6h dos sintomas e circulação anterior.

Escore ASPECTS

Varia de zero a 10, sendo 10 o escore “normal” – ou seja, nenhuma hipodensidade nas regiões determinadas para graduar o ASPECTS. E zero, o pior escore deles, ou seja, hipodensidade em todas as “regiões” da TC avaliadas.

Regiões (total de 10 regiões):

C: Caudado

L: Lentiforme

I: Ínsula

IC: Cápsula interna

M1 a 6: Cerebral média em cortes mais inferior (M1-3) e superior (M4-6)

>>> Para cada região com integridade / normalidade do parênquima, visualizada na TC da fase aguda, conta-se um ponto. Se há hipodensidade na região, perde-se, portanto, o ponto naquela região…

>>> Portanto, ASPECTS de 7 = houve 3 regiões com alguma hipodensidade; ASPECTS de 6, houve 4 regiões com hipodensidade; ASPECTS de 9, este caso teve apenas um local com hipodensidade.

Ações

É preciso divulgar, disseminar, implantar este escore, gravar nas nossas cabecinhas este escore, e sobretudo tentar implementar este tipo de leitura em laudos estruturados, pré-determinados, nos serviços de emergência hospitalares do país, principalmente quando se está atendendo um AVC isquêmico com menos de 6 horas dos sintomas. Onde um escore ruim contraindica a realização de terapia de reperfusão…

Recado para que os neuros disseminem esta informação nos seus serviços.