Neurologia Vascular

Pergunta básica.

Centros / hospitais capazes de atender BEM o AVC devem – em tese – fazer o básico, que é trombolisar. A partir daí, supomos que aquele centro capaz de reconhecer e tratar com trombólise um doente com AVCI é capaz de atender a maioria dos casos de AVC…

Inicio assim, para fazer uma pergunta, e pedir a colaboração de todos – TODOS – os colegas leitores para tentarmos mapear, com o conhecimento dos neuros locais, onde você indicaria, levaria, sugeriria o seu paciente a ir, numa emergência de um AVC.

Centros onde você sabe que, naquele, poderá ter a chance de escapar de uma incapacidade, de receber o melhor tratamento, excelência em AVC.

Ajude-nos, CLICANDO NO LINK COMMENTS – ali em cima, no comecinho do post, na sua cidade ou região, qual é esse Hospital. Se quiserem especificar se há no hospital capacidade de apenas trombólise EV, ou se no centro há estrutura de trombectomia, será mais uma informação a ser dada…

Este pedido é para atualizar a lista de hospitais capacitados, listados no App da Sociedade e da Rede Brasil AVC, o AVC Brasil, lançado esta semana.

Instale o APP no seu smartphone, ligue a ferramenta de localização geográfica, e veja quais hospitais estão listados para você.

Caso reconheça algum hospital que NÃO FAZ TROMBÓLISE ou não tem estrutura para este atendimento – nos avise. Caso sinta falta de algum hospital local, nos mande aqui.

Sua colaboração é muito importante para melhorar mais esta ferramenta de combate ao AVC.

OS PACIENTES COM AVC IRÃO TE AGRADECER.

A Rede Brasil AVC lançou ontem nas redes sociais, com um vídeo da cantora Paula Fernandes, o Aplicativo AVC Brasil. O aplicativo GRATUITO já está disponível nas lojas dos sistemas Android e IOS.

A proposta do aplicativo é mostrar informações sobre o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e informar geograficamente os hospitais especializados para o atendimento da doença de acordo com o local onde o usuário acessa o app. E uma das funções mais legais é a possibilidade de chamar o serviço de emergência, contato pessoal do usuário ou hospital de contato, apenas com 3 toques no celular, bastando para isso cadastrar o número de seu familiar numa emergência, e do hospital onde quer chamar nestas situações.

Ou seja, muito legal!

Acesso free.

Quanto mais tempo demorou a trombectomia, menores diferenças de tratamento foram observadas:

• cOR em 3h, 2.79 (95% CI, 1.96 to 3.98), absolute risk difference (ARD) para melhor escore funcional, 39.2%;
• cOR em 6h, 1.98 (95% CI, 1.30 to 3.00), ARD, 30.2%;
• cOR em 8h,1.57 (95% CI, 0.86 to 2.88), ARD, 15.7%.

Na análise, trombectomia realizada além de 7h e 18 minutos não teve diferenças em relação ao rTPA EV.

Pra fazer após 7h… Ficamos na mesma…

LINKS

Saver et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA 2016.

As ambulâncias com TC portátil, pensadas para o atendimento de vítimas de AVC, ao instituir rapidamente a terapia trombolítica, começaram a ser testadas na Alemanha em 2011. Depois, o grupo de Cleveland começou a estudar também esta solução, com a intenção de reduzir o tempo de início dos sintomas para a administração de rTPA em pacientes elegíveis para este tratamento. Apresentações de ambos os grupos, dos seus dados iniciais, feitas nos congressos, mostraram uma expressiva diminuição dos tempos porta agulha. A lógica é que isso poderia traduzir-se em melhor desfecho clínico aos pacientes…

O grupo alemão, agora, publica os resultados a longo prazo do uso dos chamados veículos STEMO (Specialised CT-equipped mobile stroke treatment units).

O artigo, publicado na Lancet Neurology, mostrou que os desfechos clínicos em 3 meses após o AVC foi similar no grupo tratado com uso dos veículos STEMO, comparando-se a terapia convencional feita no hospital – detalhe – com os pacientes levados em sistema pré-hospitalar normal na cidade de Berlim, para a Universidade de Berlim (Charité Campus Benjamin Franklin). O desfecho primário medido foi Rankin modificado de 0 ou 1.

Resultados.

n=305 pacientes que usaram o STEMO; n= 353 no grupo de terapia normal. Não houve diferenças no desfecho primário medido: 53% dos casos que usaram STEMO vs 47% no grupo hospitalar tiveram mRS de 0 ou 1 (p=0,14).

Conclusão

Não houve diferenças… Que tristeza. Terá sido porque em Berlim eles trombolisam muito muito rápido os casos hospitalares? Por que será este achado???

Veja o que os autores escrevem no Abstract:

“We found no signifi cant diff erence between the proportion of patients with a mRS score of 1 or lower receiving STEMO care compared with conventional care. However, our results suggest that pre-hospital start of intravenous thrombolysis might lead to improved functional outcome in patients. This evidence requires substantiation in future large-scale trials. “

LINKS

Kunz et al. Functional outcomes of pre-hospital thrombolysis in a mobile stroke treatment unit compared with conventional care: an observational registry study. Lancet Neurology 2016.

O statement da Academia Americana de Neurologia, publicado há 6 dias, foi atualizado de sua anterior versão de 2004… Fala basicamente dos 3 grandes trials e que só devemos fechar FOPs nos pacientes com AVCi criptogênico se o paciente recorrer em vigência de terapia médica otimizada e regular… E quando indicar, a prótese usada deve ser AMPLATZER.

… E que não adianta anticoagular. A terapia de primeira linha é a velha e boa aspirina mesmo.

A revisão sistemática feita pelos chineses na revista Stroke também mostrou efeito similar da terapia médica versus endovascular… Veja o que os chineses concluem:

“The combined data from recent randomized controlled trials have shown no statistically significant differences between TDC and medical therapy in the prevention of recurrent ischemic stroke. The Amplatzer device closure showed a trend of protective effect in recurrent stroke compared with medical therapy, but this was associated with a significantly increased risk of atrial fibrillation. TDC closure was associated an increased risk of atrial fibrillation but not serious adverse events.”

Mâs…!!!!!!!!! (como dizem nossos amigos gaúchos… 😉

Nenhum dos artigos incluiu os dados de maior follow up do RESPECT… Gente… Tá demorando para publicar isso, eih?!?!?!

Não que eu seja muito fã de fechar tudo de FOP que vejo por aí, mas tem alguns casos em que você fica meio… Sem saída…!!!!!

LINKS

Messe et al. Practice advisory: Recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter). Neurology 2016.

Li et al. Closure Versus Medical Therapy for Preventing Recurrent Stroke in Patients With Patent Foramen Ovale and a History of Cryptogenic Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2016. 

Miranda M. Fechamento de Forame Oval Patente: A volta triunfal do RESPECT Trial.

Atenção. Doença difícil, difícil de manejo, difícil bater o martelo que é ela mesmo, clínica nem sempre tão clara, pois envolve, além dos sangramentos, que podem ser bem variados, também o declínio cognitivo, clínica de AITs ou de demência em boa parte dos casos, e até mesmo leucoencefalopatia simulando quadros inflamatórios.

Difícil manejo, principalmente quando há indicação de antiagregar ou anticoagular por outras causas… Enfim, é bom sempre revisar os conceitos e o que há de atual na sua terapia. Com a contribuição da Dra. Danyelle Sadala, que revisou o tema e nos apresentou hoje na reunião semanal do grupo, a seguir os pontos principais deste tema.

Para o tratamento, nunca esquecer: evitar antiagregantes ou anticoagulantes, controlar a pressão arterial, se possível evitar uso de estatinas, e em casos mais raros (encefalopatia ou leucoencefalopatia aguda), considerar imunossupressão.

Ou seja, você não pode dar nada na maior parte dos casos, apenas sentar ou ajoelhar, e rezar…

Critérios de Boston para o diagnóstico de Hemorragia Cerebral relacionada a AAC. <<< PDF aqui.

LINKS

Fotiadis et al. Cortical atrophy in patients with cerebral amyloid angiopathy: a case-control study. Lancet Neurology 2016.

Arima et al.Effects of Perindopril-Based Lowering of Blood Pressure on Intracerebral Hemorrhage Related to Amyloid Angiopathy.The PROGRESS Trial. Stroke 2010.

Knudsen et al. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: Validation of the Boston Criteria. Neurology 2001.

Greenberg et al. Amyloid Angiopathy–Related Vascular Cognitive Impairment. Stroke 2004.

Samarasekera et al. The association between cerebral amyloid angiopathy and intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. JNNP 2012.

Boyle et al. Cerebral amyloid angiopathy and cognitive outcomes in community-based older persons. Neurology 2015.