Neurologia Vascular

Neurocirurgia - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

ARUBA: A discussão não acaba por aqui…

18/09/2014 by 0 Comments

A revista Stroke publicou em agosto, Online first, um interessante editorial de revisão sobre o comentado e discutido estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations. O texto faz parte de uma seção da revista – Emerging Therapy Critiques – e como o próprio nome fala… Crítica a uma terapia emergente, que surge com base em estudos controlados.

O estudo ARUBA, publicado este ano na Lancet, por Mohr e colaboradores, é até o momento o maior trial controlado, o que de melhor evidência existe sobre o tratamento de MAVs assintomáticas, e levanta discussões quentíssimas nos congressos das áreas afins e nos departamentos acadêmicos. Na UNIFESP, recentemente, tivemos mega discussões numa das últimas reuniões clínicas conjuntas – Neurocir + Neurorradio + Neurologia Vascular.

A visão do neurocirurgião parece ser bem clara, sobretudo do neurocirurgião brasileiro, que opera bastante, e muitos deles com experiência neste tipo de lesão: tem que operar, principalmente as MAVs de menor grau… Sendo evidência de um estudo controlado que foi bem conduzido e com financiamento público, suas conclusões passam a ser terapia de primeira linha, sobretudo em países com a medicina altamente judicializada, como é, por exemplo, a americana.

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LINKS

Day et al. A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations Trial: An Editorial Review. Stroke 2014.

Mohr et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014.

Ficou curioso com a seção da Stroke – Emerging Therapy Critiques? Querem saber o que a Stroke está escrevendo sobre Emerging Therapies – Criticando???? CLIQUE AQUI e veja… Hot topics!!!

ARUBA Trial: O que é melhor nas MAVs assintomáticas?. Post do blog, quando foi publicado o trial na Lancet.

ARUBA Trial: O que fazer com MAVs incidentais???. Post logo que os resultados foram apresentados no congresso de AVC em Londres.

Estudos Clínicos - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Estudo STASH aposenta de vez a sinvastatina: Entenda tudo aqui!!!

27/05/2014 by 1 Comment

Por Daniel Bezerra e Maramelia Miranda

O Estudo STASH foi desenhado para avaliar uma tese recorrente no Neurointensivismo: As estatinas funcionam para prevenir vasoespasmo em hemorragia subaracnoidea, ou para melhorar desfechos clínicos?

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O estudo multicêntrico, duplo-cego, prospectivo, envolvendo 803 pacientes em 9 países, teve financiamento público (nada de indústria), e testou placebo versus sinvastatina 40mg ao dia, nos casos de HSA randomizados até 96 horas do icto.

O desfecho medido foi a escala de Rankin modificada em 6 meses, tendo sido favorável (mRS 0-2) em 271 casos do grupo ativo versus 289 do placebo (cerca de 70% dos casos). Houve 37 (10%) mortes no grupo da sinvastatina e 35 (9%) no placebo (p=0,59).

Conclusão dos autores: O STASH trial não detectou benefício no uso de sinvastatina nos desfechos a curto ou longo prazo em pacientes com HSA. 

Conclusão nossa: Mais uma batalha pedida. Esqueçam a estatina na HSA. O que podemos fazer para os nossos casinhos de vasoespasmo e HSA!?

LINKS

Kirkpatrick et al, for STASH Trial. Simvastatin in aneurysmal subarachnoid haemorrhage (STASH): a multicentre randomised phase 3 trial. Lancet Neurology 2014.

MacDonald RL. Are statins to be STASHed in subarachnoid haemorrhage? Lancet Neurology 2014.

 

Estudos publicados! - Neurocirurgia - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

ARUBA Trial: O que é melhor nas MAVs assintomáticas?

14/05/2014 by 1 Comment

Por Maramelia Miranda (Atualizado em Fev 2016)

Ainda é o tratamento clínico.

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Esta foi a conclusão dos resultados do estudo ARUBA, até o momento o maior estudo prospectivo e controlado a analisar as intervenções possíveis hoje (tratamento médico, cirúrgico, endovascular e radiocirúrgico) para este tipo de lesão vascular.

+++ Estudo ARUBA em 2016: Não tratar MAVs assintomáticas

O ARUBA foi inicialmente apresentado no congresso europeu do ano passado, e noticiamos os seus iniciais resultados aqui no nosso Blog. Na época, muitas críticas de neurocirurgiões e intervencionistas a respeito do seguimento curto destes pacientes e sobre a possibilidade dos casos mais jovens terem maior risco de sangramento futuro, com desfechos desfavoráveis médio ou longo prazo. Agora os dados foram discutidos em Nice, no European Stroke Conference deste ano, ocorrido semana passada, e publicados na edição de fevereiro de 2014 da revista Lancet.

Dos 223 pacientes incluídos no trial, com uma média de seguimento de 33 meses, 114 casos foram tratados com intervenções e 109 conservadoramente (medicações para sintomas clínicos).

10·1% dos pacientes do grupo clínico atingiram o end-point primário de morte ou AVC; no grupo submetido às intervenções, 30·7% (não à toa o NIH mandou interromper o estudo antes do n calculado e planejado…).

O risco do desfecho analisado (morte ou AVC) foi significativamente maior no grupo de tratamento invasivo (HR 0·27, 95% CI 0,14-0,54). O número de AVCs (45 vs 12, p<0,0001) e déficits neurológicos não relacionados ao AVC (14 vs 1, p=0,0008) foi bem menor no grupo submetido ao tratamento clínico.

Os neurocirurgiões vasculares irão detestar; os neurorradiologistas intervencionistas, pior ainda… Mas é a tal história… Estatística é estatística. Evidência é evidência. E quando um trial é financiado pelo NIH e NINDS, realmente ficamos rendidos sob o contexto de uma confiável imparcialidade científica, nem sempre vista em estudos financiados pela indústria.

Para quem quiser conferir o estudo inteirinho, mais links abaixo.

LINKS

Mohr et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014.

Novos dados do Estudo ARUBA apresentados em 2016 – Estudo ARUBA em 2016: Não tratar MAVs assintomáticas

tags: MAV, malformação arteriovenosa, tratamento cirúrgico, embolização, radiocirurgia, neurointervenção, MAV incidental, assintomático.

Neurologia Vascular

Custo-efetividade da neuroimagem no AIT: Boa discussão!

15/04/2014 by 0 Comments

Imaginem só: O doente chega ao PA ou pronto-socorro com sintomas clássicos de AIT (Ataque Isquêmico Transitório): início súbito, déficit focal, duração de minutos, reversão completa, exame neurológico normal na admissão. Você pede ou, se estiver na retaguarda neurológica daquele lugar, orienta o colega emergencista a fazer uma tomografia, mas já sabe: aquela TC de crânio não vai dar nada!

É exatamente isso! É isso o que acontece nos casos de AIT na emergência. O que fazer então, para reduzir este custo absolutamente fútil nas contas da saúde de um sistema?

Sidorov, Feng e Selim respondem à pergunta em um interessante artigo publicado na revista de acesso livre Cerebrovascular diseases Extra deste mês.

Estudo

Retrospectivo, os neurologistas avaliaram prontuários e contas médicas de 82 casos de AIT atendidos no PS do Beth Israel Deaconess Medical Center em dois anos (2009 a 2011). Os autores dividiram os pacientes vistos em dois grupos: os que fizeram TC + angioTC do crânio e pescoço (grupo 1); e os que fizeram RM crânio e um estudo de vasos (AngioRM ou AngioTC) adicional (grupo 2).

Usaram como desfechos do estudo a necessidade de ajuste terapêutico do tratamento preventivo e procedimento de revascularização indicada (endarterectomia ou angioplastia / stenting), e realizaram análises de custo-efetividade e custo-minimização dos procedimentos realizados.

Resultados

Todos os casos fizeram TC na entrada, e 59 deles prosseguiram para RM. Os pacientes dos grupos 1 (n=23) e 2 (n=59) foram semelhantes em características clínicas, demográficas, etiologia do evento, ajustes de tratamento e indicação de procedimentos de revascularização. 

Todas as TCs de crânio vieram sem alterações agudas (como esperado!!!). 44% dos casos que foram para RM tiveram AVCi pequenos agudos. O custo médio da neuroimagem na população estudada foi estatisticamente diferente (P< 0,01)

  • Nos casos que fizeram TC + AngioTC = USD 1.460
  • Casos com TC + RM + AngioRM = USD 1.569
  • Casos com TC + AngioTC + RM =USD 2.090

Os autores concluem polidamente que “estudos clínicos prospectivos são necessários para confirmar os achados de sua pesquisa”. Para o bom entendedor, para quem pensa no custo da saúde e no futuro deste mercado a longo prazo, refletindo preventivamente para que os nossos filhos e netos possam um dia pagar seus próprios planos de saúde sem depender exclusivamente de planos corporativos… A mensagem está claríssima.

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TC de crânio no AIT: Fútil?! Vamos fazer Neurologia Inteligente!

LINKS

Sidorov et al. Cost-Minimization Analysis of Computed Tomography versus Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Patients with Transient Ischemic Attacks at a Large Academic Center. Cerebrovascular Diseases Extra 2014.

 

Estudos publicados! - Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Hemicraniectomia descompressiva para AVC maligno da Cerebral Média: O que fazer em mais idosos?

20/03/2014 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Eu adoro filosofar, vocês sabem…

E quando um artigo destes é publicado, sempre estes meus pensamentos voltam.

Volta aquela eterna discussão até onde ir com a evidência científica, do custo-benefício de uma terapia, de quais as nossas filosofias e visões do que é vida, e aquilo que muito se discute: da dignidade da vida… O que é prática médica, o que é bom senso, como aliar estas duas coisinhas… 

Hoje cedo, as colegas neurologistas antenadíssimas – Gisele Sampaio (SP / UNIFESP) e Letícia Rebello (Hospital de Base / DF) me escreveram falando do artigo publicado na NEJM esta madrugada, com os resultados do Destiny II, que avaliou a hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média. Os resultados deste trial foram apresentados primariamente no ano passado em congresso, e estávamos aguardando esta publicação havia uns meses…

Estudo

O Destiny II avaliou a terapia de hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média, em maiores de 60 anos. A hipótese é que tal terapia traria os benefícios demonstrados nos trials anteriores sobre este tema (HAMLET, DESTINY e DECIMAL) e na análise combinada dos 3 trials., testados nos mais jovens (< 60 anos).

hemicraniec

O grupo alemão, que inclui nomes conhecidos como Eric Jüttler, Andreas Unterberg, Julian Bösel, Johannes Woitzik e Werner Hacke, avaliou pacientes com mais de 61 anos (idades entre 61-82 anos) para os braços de terapia conservadora versus hemicraniectomia descompressiva. O desfecho primário avaliado foi sobrevivência sem incapacidade severa (Rankin 0 a 4). A terapia testada (cirúrgica) foi benéfica para este outcome:  o grupo submetido à hemicraniectomia teve 38% dos casos sem incapacidade severa, vs 18% nos controles (OR 2.91; 95% CI, 1.06 – 7.49; P=0.04). A mortalidade foi menor no grupo cirúrgico (33% vs. 70%).

Ninguém (nenhum dos grupos de tratamento) teve um Rankin de 0 a 2. Apenas 7% dos pacientes do grupo cirúrgico e 3% do grupo controle ficaram com Rankin de 3. Dos pacientes operados, 60% tiveram Rankin 4 ou 5, e 28% do grupo controle tiveram este desfecho funcional.

Conclusões

Cada um que tire as suas. Eu tenho a minha (quem me conhece sabe qual é!  🙂 ).

Prefiro terminar este post com uma frase muito interessante dos autores do artigo, extraída do texto da discussão do paper: 

Destiny II main sentence

sentence destinyQueria descobrir quem foi autor desta frase. Resumiu tudo.

LINKS

Juttler et al. Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke. NEJM 2014.

Ropper A. Hemicraniectomy — To Halve or Halve Not. NEJM 2014 (Editorial).

 

Neurologia Vascular

Classificação SMASH-U para Hematomas Intracranianos

19/03/2014 by 0 Comments

Por Hugo Resende e Maramelia Miranda

Publicada em 2012 pelo grupo de neurovasculares finlandeses (Meretoja et al), esta proposta de classificação dos hematomas intraparenquimatosos é bastante interessante, usa um termo mnemônico para classificar os casos, e consegue categorizar os hematomas intraparenquimatosos (HIP) em quase todas as principais etiologias. Os autores do artigo original avaliaram 1013 pacientes com HIP. Vejam como é a classificação SMASH-U (deixei os termos em inglês para melhor lembrança:

S – “Structural lesions”

M – Medicamentoso (antitrombóticos/anticoagulantes)

A – Angiopatia amilóide

S – “Systemic disease”

H – Hipertensivo

U – “Undetermined”

Captura de Tela 2014-03-19 às 10.12.50

SMASH-U: Será uma espécie de “Toast” do AVCh?!

LINKS

Meretoja et al. SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage. Stroke 2012.

 

Estudos publicados! - Neurocirurgia - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Screening em familiares com aneurisma cerebral: Quando fazer?

08/03/2014 by 2 Comments

Por Maramélia Miranda

Vejam que interessante: grupo de pesquisadores holandeses avaliaram os pacientes com HSA por ruptura de aneurisma cerebral, especificamente os indivíduos que tinham dois ou mais familiares de primeiro grau com este diagnóstico. O follow-up do estudo de coorte foi de 10 anos consecutivos (2003 a 2013). Os métodos de screening usados foram angioressonância ou angiotomografia (exames não invasivos). Os resultados do estudo foram publicados recentemente online ASAP pela Lancet Neurology.

Resultados

Bor e seus colegas de pesquisa encontraram algumas coisas já classicamente descritas na literatura a respeito deste tema: os fatores de risco mais relevantes encontrados na população com exames positivos no primeiro screening foram tabagismo (OR 2,7; 95% CI 1,2-5,9), história de aneurisma prévio (OR 3,9, CI 1,2-12,7) e história familiar de aneurisma cerebral (3,5, 1,6-8,1).

A frequência de diagnóstico de aneurismas cerebrais foi de 11% no primeiro screening (n=458, 95% CI 9-14), de 8% (CI 5-12) no segundo screening (n=261), 5% (CI 2-11) no terceiro screening (n=128) e novamente 5% (CI 1-14) no quarto screening (n=63).

História de aneurisma cerebral prévio foi o único fator de risco com significância estatística para o achado de aneurisma cerebral no screening de seguimento (HR 4·5, CI 1·1—18·7). Em jovens < 30 anos que foram investigados (n=129), aneurismas foram identificados em 5% (95% CI 2-10).

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Os autores concluem o seguinte::: Em indivíduos com história familiar de aneurisma cerebral, o follow-up prolongado (maior de 10 anos) é justificado, mesmo quando dois exames iniciais são normais. Para quem quiser ler o artigo todo, vejam o LINK abaixo. Há também um comentário – editorial, escrito por Andrew Molyneux.

O que vocês acham disso?

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LINK

Bor et al. Long-term, serial screening for intracranial aneurysms in individuals with a family history of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a cohort study. Lancet Neurology 2014.

Molyneux AJ. Is screening of relatives for cerebral aneurysms justified?

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

AVCi ou AIT em jovens no século 21

21/02/2014 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Esqueçam aquela velha premissa de que um AVCi em paciente jovem acaba quase sempre como causa criptogênica ou indeterminada. Isso era a regra antigamente, foi assim como aprendemos há uns 10-20 anos atrás. Coisa do passado!!! 

A moderna Neurologia contempla a necessidade de uma investigação neurovascular extensa e detalhada de um caso de AVCi ou AIT nos jovens. Costumamos falar sempre nos “rounds” e nas visitas clínicas à beira-leito: nos jovens, sempre considerar as duas principais causas, FOP e dissecções, e pensar, de caso a caso, em outras etiologias. Obviamente, a prática no serviço público nem sempre nos deixa fazer o que realmente queremos. Faltam algumas ferramentas diagnósticas, sobretudo neuroimagem mais avançada ou laboratório mais detalhado. Na prática privada, onde se pode fazer a maior parte dos exames, é primordial insistir na busca da causa do evento!

jama logo

Na JAMA Neurology do início de 2013, um artigo do grupo da Neurologia Vascular do MGH (Harvard) publicou uma análise do banco de dados do serviço quanto à ocorrência de AVCi em jovens.

Ji et al. Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack in Young Adults: Risk Factors, Diagnostic Yield, Neuroimaging, and Thrombolysis. JAMA Neurology 2013.

Ji e colaboradores, tendo como autor senior o Dr. Aneesh Singhal, descrevem a série de 215 casos de AVCi ou AIT em pacientes com 18 a 45 anos, detalhando a investigação realizada (quais exames foram ou não foram feitos), achados clínicos, cardiológicos, laboratoriais, neurorradiológicos e descrição de etiologias definidas e tratamentos realizados. Alguns pontos-chave do artigo para destaque:

>> FOP (35%) e dissecções (13,5%), campeões de etiologias;

>> Outras causas bem menos frequentes (cada uma < 5% do total de casos); destaque para trombofilias (2,8%), miocardiopatia (4,7%), valvulopatias (3,3%), vasoconstricção reversível (5,1%), Moya-Moya (3,3%)…

>> Subclassificação dos casos com FOPs em FOP isolado, FOP-plus (FOP + condição predisponente para trombose/embolia paradoxal) e FOP/ASA (aneurisma de septo associado);

>> 38% dos jovens estudados com dislipidemia, 34% tabagistas; 

>> predição diagnóstica (porcentagem de exames positivos) muito baixa para exames de Holter (1%), painel de vasculites (5%) e exames toxicológicos (<5%); para pesquisa de trombofilias (16%) um pouco maior;

>> exames como arteriografia, imagem (CT ou RM) e ecocardiograma tiveram grande valor diagnóstico, constatando anormalidades em 64, 90 e 51% dos casos, respectivamente;

>> Apenas 9% dos jovens com AVC terminam a investigação como criptogênicos… 🙂 conseguem a etiologia em 91% dos casos jovens.

O artigo está livre para acesso no site da revista, e vale muito a leitura para saber o que este importante centro faz de prático, com seus casos de jovens com AVC. LINK EM AZUL ACIMA OU AQUI. 

MGH

MGH: 91% de acerto diagnóstico nos AVCs em jovens.

Guidelines - Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Infarto hemisférico cerebelar: O que fazer?

20/01/2014 by 0 Comments

O paciente é um homem de 31 anos, com história de IAM e 2 stents coronarianos prévios que vinha usando aas e clopidogrel irregularmente. Teve um icto com alteração de marcha, náuseas e vômitos, chegou ao hospital sem uma história clara do início dos sintomas (acordou com as alterações) e, por causa disso, não foi trombolisado. Evoluiu com rebaixamento, coma, sendo entubado. Uma nova TC de crânio foi feita.

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Você é chamado para avaliar o caso na UTI. O doente está entubado, sedado, PA normal, pupilas mióticas, sem drogas vasoativas. Já se passaram umas 36 horas da chegada ao hospital.

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Vamos ver o que vai dar…