Neurologia Vascular

Neurocirurgia - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Vasoconstricção reversível

09/04/2015 by 3 Comments

tags: vasoconstricção reversível, SVCR, RCVS, vasculopatia não-inflamatória, Call-Flemming, vasculopatia puerperal, vasoconstricção cerebral, vasoconstricção cerebral reversível.

Em homenagem ao caso belíssimo do Dr. Michel Frudit, mostrado esta semana na reunião multidisciplinar de Neurovascular, para os interessados, dois artigos quentíssimos de revisão a AJNR sobre a RSVC – em inglês, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Em bom português, mais simples, vasoconstricção reversível.

Artigos FREEEEEEEEEEE!

Oba!!!! Corram antes que a AJNR feche o acesso!!!!

Cliquem na imagem abaixo::: Um caso de uma mulher adulta de 40 anos, que teve cefaleia intensa, recorrente, padrão súbito, com TC mostrando sangramento – HSA, com padrão cortical.

rcvs

Ah vá!!!!! Todos nós (neuroclínicos, neurocirurgiões, neuroendovasculares) vemos isso, vez ou outra. Com certeza, vocês já tiveram um caso de síndrome de vasoconstricção reversível, ou mais de um…!!!!!!!!

Certamente… E vão ver mais e mais…

Vejam a RM e a arterio deste casinho aí em cima…

FLAIR 1   <– Sangramento cortical no FLAIR

MRA 13  MRA 9

Fonte das imagens: arquivo pessoal; ao usar em suas aulas, favor citar os créditos. 🙂

***

Então… Vamos estudar?!

Depois voltarei com os pontos chaves dessa doencinha esquisita, caprichosa e interessante, de curso benigno, mas que deve ser reconhecida, para não ser chamada POR AÍ AFORA de:::

— HSA-angio-negativa

— Trombose de veia cortical

— Vasculite do SNC

Não inventem de baixar muito a pressão dos pacientes!!!!

Não fiquem pedindo Dopplers transcranianos (DTCs) diários, ou a cada 2-3 dias, para “acompanhar” o “vasoespasmo” da “HSA”… (estranhando as aspas!? Sinto muito. Precisa estudar!)

Não vão falar pra a família dos pacientes que “o aneurisma não foi localizado”.

Nem inventem de pulsar os pacientes, pelo AMOOORRRRRRR!!!!!!!!!!!

Please, não me decepcionem!!!!!

LINKS

Miller et al. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 1: Epidemiology, Pathogenesis, and Clinical Course. AJNR 2015.

Miller et al. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 2: Diagnostic Work-Up, Imaging Evaluation, and Differential Diagnosis. AJNR 2015.
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Clopidogrel no Alto Custo

06/04/2015 by 0 Comments

Como sou lerda.

Já tem clopidogrel no alto custo. E parece-me que desde 2012, apenas para síndrome coronariana, mas hoje recebemos uma paciente no ambulatório que conseguiu pegar o medicamento com o CID I21.8.

Agora reclamo: Ôoo SUS, pelo amor! Lerdo feito uma tartaruga.

Enquanto só agora libera pra valer o clopidogrel para os coronarianos e também doentes neurológicos, estudos novos mostram benefício de ticagrelor (em dupla antiagregação) a longo prazo para prevenção de IAM, AVC e morte cardiovascular. Vejam NEJM desta semana – AQUI.

AQUI, clique para ver como prescrever e informar endereços em SP. Com LME atualizada e tudo!!!!

E AQUI para ver a listinha atualizada em Janeiro de 2015…

Bom saber.

Por último, pergunto: E o ticagrelor? Vai chegar no SUS em 2025?!?!?! Amigos do Arthur Chioro, por favor, habilitem-se e falem urgente com este ministro, please!!!!!

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Revisão: Manejo da Hemorragia Subaracnóidea espontânea

20/03/2015 by 2 Comments

Por Maramelia Miranda

Excelente!!! Muito bom mesmo o artigo de revisão sobre HSA, publicado este mês na Cleveland Clinic Journal of Medicine, de autoria principal do nosso colega brazuca Leonardo Manoel, que fez Fellowship em NeuroUTI no St. Michael Hospital, em Toronto, e já voltou à terrinha (para sorte nossa e tristeza dos canadenses).

O artigo revisa todos os aspectos da doença, desde as escalas mais utilizadas, até fluxogramas de atendimento feitos no hospital canadense –> não deixem de ver as Figuras 2, 3 e 5 do artigo!!!! Algoritmos muito bons! O autor do artigo comenta (vejam acima, no link de comentários) sobre o trabalho e envolvimento das equipes para a montagem dos algoritmos de tratamento. Abaixo mais artiguinhos sobre o tema, igualmente interessantes…

hsa

HSA: Atualização 2015!!!

LINKS

Manoel et al. Managing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: It takes a team. Cleveland Clinic J Med 2015. Artigo aberto para download.

Manoel et al. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective. Critical Care 2014. Artigo aberto para download.

Manoel et al. Safety of Early Pharmacological Thromboprophylaxis after Subarachnoid Hemorrhage. Can J Neurol Sci 2014. 

Neurologia Vascular

O AVC pode acontecer em qualquer idade

13/03/2015 by 0 Comments

M.Valeriana Leme de Moura Ribeiro e  Sylvia Maria Ciasca **

O grupo de pesquisa Anormalidades Neurovasculares na Infância e Adolescência, UNICAMP/CNPq, motivado em conscientizar no Brasil o AVC na Infância e Adolescência, está se propondo a desenvolver ações efetivas e duradouras nesta área.

Consideramos destacável a subvalorização deste diagnóstico, com prejuízo inegável na evolução a curto, médio e longo prazo para as crianças e adolescentes acometidos.

A conscientização do AVC pediátrico está sendo recomendada em todo o mundo pela Internacional Pediatric Stroke Study-IPSS e pela International Alliance for Pediatric Stroke. Diante dessa exposição relativamente simples, estamos divulgando um texto explicativo e o Infográfico para ampla divulgação – AQUI, traduzido para o português e autorizado pela American Heart Association.

AVC-ped

Em maio de 2014 foi comemorado nos EUA o dia da valorização do AVC na criança, junto com a semana do Speak up for Kids.

Este ano, pretende-se iniciar e dar continuidade a esta campanha, aqui, em nosso país, buscando parceria com Associações e Sociedades, envolvendo profissionais da saúde, médicos e não médicos. Assim, devem ser fornecidas informações sobre os aspectos clínicos, neurológicos, tratamento, orientação fisioterápica, neuropedagógica e comportamental aos cuidadores e educadores. É importante ressaltar que os pais, em diferentes oportunidades, sempre demonstram expressivo envolvimento emocional.

 

** Dra. Valeriana Ribeiro é Professora Titular da Neurologia Infantil – UNICAMP; Dra. Sylvia Ciasca é Professora Associada Livre-Docente de Neurologia Infantil-UNICAMP. A equipe de colaboradores do grupo: Carolina Camargo Oliveira; Karla M.I. Freiria Elias; Katia Maria D. Franco; Marina Junqueira Airoldi; Sônia das Dores Rodrigues.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Níveis muito altos e muito baixos de Vitamina D aumentam mortalidade cardiovascular: Curva J novamente!

13/03/2015 by 10 Comments

Por Maramelia Miranda

Dinamarqueses publicaram no mês passado, online first, no Journal of Clinical Endocrinology and Metabology. Um estudo grande. Mais de 247 mil indivíduos analisados, de centros ambulatoriais da Dinamarca. 100% de follow-up (sistema de saúde local muito organizado, favorecendo o estudo).

Mesma história do álcool.

Só que com o “J” reverso (ou seja, inversamente proporcional ao nível de D).

The-J-Curve_blanksm

 

Recado: Nem tanto, muito menos tão pouco.

LINK

Durup et al. A reverse J-shaped association between serum 25-hydroxyvitamin D and cardiovascular disease mortality – the CopD-study. J Clin Endocrinol Metab 2015. Artigo na íntegra AQUI.

Durup et al. A Reverse J-Shaped Association of All-Cause Mortality with Serum 25-Hydroxyvitamin D in General Practice: The CopD Study. J Clin Endocrin 2012. Primeira publicação do estudo – de 2012.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Dissecando o CADISS: Entenda tudo!!!

11/03/2015 by 0 Comments

Por Jorge Murilo Souza **  e Maramélia Miranda

Gostaram do trocadilho…?  🙂

Estudo

Os autores compararam prospectivamente, se havia diferenças entre dar antiplaquetários ou anticoagulantes na fase aguda de eventos de dissecção arterial cervical extracraniana.

Estudo aberto, prospectivo e controlado – realizados em centros em ingleses (maioria) e na Austrália.

Critérios de inclusão: Sintomas ocorridos nos últimos 7 dias, com diagnóstico de dissecção extracraniana por RM, AngioRM, AngioTC e ou angiografia cerebral.

Critérios de exclusão: dissecções intracranianas, contraindicação para antitrombóticos, gestação.

A decisão do esquema do antiplaquetário ou anticoagulante foi feita pelo médico assistente, após a randomização. A equipe tinha liberdade para decidir sobre dar um antiagregante, dois, combinação (ex.: Aggrenox), usar heparina SC e depois warfarina ou usar direto a warfarina, sem terapia de ponte prévia.

Antiplaquetários utilizados – AAS, aggrenox (AAS/dipiridamol), dupla terapia (AAS + clopidogrel), clopidogrel.

Anticoagulante – heparina + warfarina, ou warfarina apenas.

Desfecho principal medido – em 3 meses – AVC ipsilateral ou morte de qualquer causa.

Resultados

n=250 pacientes incluídos

Braço antiplaquetário – n=126

Braço ACO – n=124

Grupo tratado com antiplaquetários – 24 pacientes foram excluídos po causa da não confirmação da dissecção nos exames de neuroimagem — sobraram 101 casos.

ACO – 28 pacientes excluídos (mesmo motivo) – sobraram 96 casos.

Obs.: Isso ocorreu porque era permitido randomizar apenas com um exame de ultrassom sugerindo dissecção.

Média idade: 49 anos

Características dos sintomas das dissecções: AVCi = 195 casos / Horner = 4 / Cefaleia isolada = 22 / AIT = 29 casos.

Tratamento realizado (aqui, uma das coisinhas discutíveis do estudo)::: AAS – n=22 / Clop – n=42 / AAS + clop – n=35 / Agrenox – n=20 / Dipiridamol – n=1

Desfechos encontrados: poucos… Muito poucos…

Braço antiplaquetário – 3 AVC ipsilateral ou morte

Braço ACO – 1 AVC ipsilateral ou morte

Ou seja…

Tratamentos com resultados iguais, desfechos em pequeníssima quantidade em 3 meses de follow-up, única evidência de um estudo controlado que temos no tema, num estudo que permitiu o uso ou de monoterapia ou de dupla terapia antiplaquetária, com problemas de randomização e confirmação diagnóstica.

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E agora?

LINKS

The CADISS Investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015.

Scott Kasner.  CADISS: a feasibility trial that answered its question. Lancet Neurology 2015.

 

** Jorge Murilo Souza é neurologista, atual R4-Fellow da Neurologia Vascular e NeuroUTI da UNIFESP. Apresentou esta aula incrível pra nós na semana passada, dissecando literalmente o CADDISS. Wilkommen, Jorge!!!!!!

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Antiagregar ou anticoagular em dissecções arteriais cervicais??? CADISS publicado!

04/03/2015 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Wow…! Não me diga…

Então, quer dizer que dar antiagregantes ou anticoagulantes a pacientes com dissecção arterial cervical (apenas dissecção extracraniana, quer seja da artéria vertebral ou carotídea)… Não faz diferença?!

Vejam o número: OR 0·346, 95% CI 0,006–4,390; p=0·66.

Tem uns detalhezinhos metodológicos do estudo muito bem observados pela Dra. Gisele Sampaio e outros neurovasculares, durante uma sessão científica realizada por teleconferência ontem: tipo de antiagregação usada no estudo (dupla terapia antiplaquetária era possível) e problemas na confirmação do diagnóstico durante o trial.

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Roda da ciência: E aí?! Vamos então abandonar a anticoagulação em dissecções de carótidas e vertebrais? Para responder, leiam o artiguinho publicado, segundo lugar dos mais lidos na Lancet Neurology…

 

LINK

The CADISS Investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015.

Neurologia Vascular

CATHARSIS: Aspirina e cilostazol em estenoses intracranianas

03/03/2015 by 0 Comments

Publicado na Cerebrovascular Diseases – última edição.

Interessante. Tentou replicar o TOSS, mas alguns dos resultados foram diferentes.

RM-aguda-1  MRA-basilar

Depois detalho o paper.

LINKS

Uchiyama et al. Final Results of Cilostazol-Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis (CATHARSIS). Cerebrovasc Dis Extra 2015.

Kwon et al. Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis. Stroke 2005.

Han et al. Effect of Cilostazol in Acute Lacunar Infarction Based on Pulsatility Index of Transcranial Doppler (ECLIPse): A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Eur Neurol 2013.

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Trombectomia no AVCi agudo: Antes e depois de 2015

13/02/2015 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Sempre falo. Parece um mantra: Estamos sempre atrás dos cardiologistas. Uns 10-20 anos. Foi assim com prevenção secundária, foi assim com o uso de antitrombóticos, foi assim com os stents, foi assim com o desenvolvimento dos novos antiplaquetários, foi assim com trombólise no evento agudo, é assim, está sendo assim com a intervenção endovascular no evento agudo. Historicamente, eles nos conduzem.

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AVC isquêmico. Infarto agudo do miocárdio.

Duas doenças, uma fisiopatologia semelhante: oclusão arterial aguda com infarto do tecido irrigado pela artéria ocluída. Tempo é músculo. Tempo é cérebro.

Neste ponto, temos uma pequena diferença: o miocárdio aguenta a isquemia um tempinho a mais. Nosso cérebro é cruel com os neurologistas: Temos muito pouco tempo. Além destas pouquíssimas horas, se deixar passar e não fizer nada, já infartou tudo. De nada adianta mais esforços. As sequelas estarão instaladas.

Agora, finalmente, depois de anos e anos acreditando, mas sem ter provas, de que talvez a “angioplastia primária” dos cardiologistas tivesse o mesmo efeito se fosse feita no cérebro, finalmente chegamos em 2015 com 4 respostas trazidas pelos estudos controlados e randomizados – MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT-PRIME e EXTEND-IA – de que – sim!!!!  Fazer a trombectomia na fase aguda de AVCi nos casos com oclusões proximais, faz diferença. (Veja vídeo com animação de uma trombectomia – AQUI).

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Isso é realmente histórico.

Comparável ao dia em que foi publicado o estudo com rTPA no AVCi agudo na NEJM. Comparável ao estudo NASCET de 1991 em endarterectomia carotídea.

Comparável aos estudos da Cardiologia Intervencionista, que demonstraram a efetividade da angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Antes disso, a terapia de primeira linha era trombolisar. Depois, passou a ser angioplastia primária. Trombólise sozinha é feita em locais onde não se dispõe de Hemodinâmica cardíaca.

Agora, a nossa “angioplastia primária”, ou, me atrevo a dizer , nossa “trombectomia+trombólise primária”, é o estado da arte nos casos com critérios para fazê-la.

Feliz. Estou muito feliz. Todos os neurovasculares, apaixonados por esta área, e loucos de vontade de fazer mais bem, de oferecer sempre algo melhor aos nossos pacientes, todos nós estamos felizes!!!!

O novo desafio a partir de agora: Como implantar, disseminar, executar esta terapia em nosso país, onde a triste realidade é de que – ainda em muitos centros, não dispomos de profissionais capacitados para indicar nem mesmo o rTPA EV sistêmico!?

Como formar mais neurointervencionistas, para que estes possam ir trabalhar, abrir, criar mais centros de referência, onde ainda não há estes profissionais?

Isso vai ter que mudar.

Leia mais…

Acesso aos slides das apresentações, direto da homepage da ISC 2015

LINKS dos Estudos (artigos): MR CLEAN / ESCAPE / SWIFT-PRIME / EXTEND-IA