Neurointensivismo

Por Maramélia Miranda

tags:: pressão intracraniana, estudos clínicos, monitorização, terapia intensiva neurológica, tratamento, traumatismo craniano

Embora amplamente utilizada na prática de terapia intensiva neurológica, não há uma evidência robusta do benefício da monitorização da pressão intracraniana (PIC) como coadjuvante para o tratamento de hipertensão intracraniana (HIC) em pacientes vítimas de trauma cranio-encefálico (TCE) grave. Recentemente, Farahvar e colaboradores estudaram uma coorte prospectiva e multicêntrica de pacientes com TCE grave (banco de dados da “Brain Trauma Foundation New York State”), avaliando a frequência de monitorização da PIC e sua relação com a mortalidade nestes pacientes. O estudo incluiu pacientes com TCE e escala de coma de Glasgow (ECG) < 9, cuja apresentação no hospital tivesse sido com < 24h do trauma. O desfecho clínico avaliado foi mortalidade em 2 semanas. Dos 2134 pacientes com estas características em um período de 9 anos (2000 a 2009) de coleta do banco de dados prospectivo, 1446 receberam terapia anti-HIC nas primeiras 48h de hospitalização (ex.: manitol, derivação ventricular externa, solução salina hipertônica, barbitúricos ou cirurgia descompressiva). Deste grupo selecionado, 1202 (82.9%) tiveram monitor de PIC e 244 pacientes foram tratados ” às cegas” (sem monitorização da PIC).

Resultados. No grupo com PIC monitorada, a mortalidade em 2 semanas foi de 19.6%, contra 33.2% do grupo sem monitorização (p < 0.0001). Estes achados foram corroborados pela regressão logística, que encontrou um impacto da monitorização da PIC com a menor mortalidade em 2 semanas (OR 0.63; 0.41-0.94, p = 0.02). Os grupos avaliados diferiram nas variáveis de idade – mais jovens nos monitorados (38.3 +/- 17.5 anos vs 45.9 +/- 21.8 anos; p =0.0001); e de frequência de anormalidades pupilares – menos presente nos monitorados (23.0 % vs 32.6 %, p = 0.003). Outras variáveis, como menor pontuação na ECG, TC anormal e presença de hipotensão no D1 da hospitalização, também foram indicadores independentes de pior prognóstico.

Problemas. É um estudo bastante significante, afinal, trata-se um número expressivo de pacientes… Mas os autores não obtiveram informações sobre: porcentagem de pacientes que tiveram retirada de cuidados médicos (nos dois grupos, sobretudo no grupo com monitor de PIC); racional para a escolha entre monitorar ou não os pacientes; método (ou variabilidade de método / técnica) da monitorização da PIC, considerando ser um estudo multicêntrico; ou a efetividade atingida de controle da PIC nos pacientes avaliados. Por último, mas não menos importante, o critério em considerar a mortalidade em 2 semanas (tão curto período) como desfecho primário foi escolhido pela informação presente em mais de 85% do banco de dados avaliado, diferentemente da escala de outcomes de Glasgow, usada comumente nos estudos clínicos em Neurotrauma.

Bom, é um assunto “quente”. Certamente irá gerar discussões, sobretudo em se tratando da sua publicação em uma revista de excelente qualidade e fator de impacto (Journal of Neurosurgery).

Deixo aqui a lembrança aos colegas neurointensivistas e neurocirurgiões, mostrando-os o quanto temos de espaço para trabalhar projetos e novas ideias neste campo, nas nossas UTIs e NeuroUTIs. Principalmente em nosso país, onde há locais sem disponibilidade de uso de monitorização de PIC… A faca e o queijo, nas nossas mãos.

LINK – acesso livre à íntegra do artigo:

Farahvar A, Gerber LH, Chiu Y, Carney N, Hartl R, and Ghajar J. Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring. J Neurosurg 2012;117:729-34.