Neurointensivismo

Neurocirurgia - Neurointensivismo

RESCUE-icp publicado na NEJM

09/09/2016 by 0 Comments

Hipertensão intracraniana refratária em casos de trauma craniano grave. Esta dica de trial publicado veio do nosso colega Dr. George Passos, residente da neurocirurgia da Santa Casa de Ribeirão Preto, neurocirurgião diferenciado, sempre ligadíssimo nos papers e estudos clínicos mais quentes.

Primeira observação minha: A NEJM quer acabar com a Neurotraumatologia mundial. Só pode ser…

DECRA negativo. BEST-TRIP negativo.

Agora, RESCUE-icp negativo. Tá certo. A gente já sabia, os dados já tinham sido apresentados em congressos. Mas tinha que ser de novo na NEJM???!!!! Jesus…

A neurocirurgia tem que benzer essa revista. Por Deus!!!!!

O estudo RESCUE-icp avaliou um grande número de pacientes com TCE grave, que desenvolveram hipertensão intracraniana e não responderam à terapia clínica inicial universalmente preconizada – cabeceira elevada, normoventilação, sedação e analgesia (com ou sem paralisia muscular) e monitorização da PIC com manejo da PPC e PIC com ventriculostomia e osmóticos, incluindo também terapia com hipotermia.O artigo detalha estes tratamentos e os estadios no passo a passo do manejo de hipertensão intracraniana.

A leitura do paper é muito legal. Já vale super a pena pela aula de como tratar hipertensão intracraniana. Tem uma figura muito legal do algoritmo usado no trial. E a terapia médica no grupo controle envolvia o uso de barbiturados apenas em ÚLTIMA ANÁLISE…

Atenção. Letrinhas garrafais de “recadinho” para os amigos neurocirurgiões que ADORAM entrar com tionembutal no minuto zero de tratamento de HIC…

Resultados.

O trial estudou pacientes de 10 a 65 anos com TCE grave, TC crânio anormal e monitor de PIC locada, que evoluiam com PIC > 25mmHhg refratária entre 1 a no máximo 12 horas. Foram randomizados 408 pacientes em 52 centros, sendo 71% dos casos na Grã-Bretanha.
Nos desfechos primário e secundários medidos, cuja variável principal foi a escala funcional Glasgow Outcome Scale (GOS) extendida, a terapia ativa – que consistia em craniectomia descompressiva, podendo ser unilateral (hemicraniectomia) ou bifrontal, resultou em expressiva redução da mortalidade, mas com desvio dos pacientes que não morreram para estágios da e-GOS entre incapacidades mais severas (estado vegetativo ou incapacidades piores – veja tabela abaixo). No final da história, bons desfechos foram similares nos dois grupos de tratamento.


Conclusão

Depois do fiasco do estudo DECRA — que, detalhe, usou apenas craniectomias bifrontais, esse trial seria uma esperancinha no fim do túnel para a craniectomia descompressiva, e acabou morrendo na praia também… Outro detalhe importante é que o cirurgião poderia escolher entre hemicraniectomia ou craniectomia bifrontal, e esta última modalidade foi usada em 63% dos casos.

Falem pra mim!!!!! O estudo DECRA já tinha mostrado que isso não dava certo, e a galera resolve insistir na coisa????

E outra crítica que pode ter melado o estudo foi a possibilidade de poder se fazer craniectomia em fases finais no grupo de tratamento clínico, e isso ocorreu em 37% deste grupo!!!!

Conclusão básica do Abstract do RESCUE-icp:

“At 6 months, decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension resulted in lower mortality and higher rates of vegetative state, lower severe disability, and upper severe disability than medical care. The rates of moderate disability and good recovery were similar in the two groups. “

Ou, traduzindo: Deixa de morrer, e estes que não morrem ficam em estado vegetativo ou altamente dependentes. É mole?!?!?! Não sei se sento e choro, ou se comemoro.
Comemoro porque este campo continua aberto a novos estudos. Realmente, ainda em 2016, acreditem, ninguém sabe bem o que fazer com estes doentes…

LINKS

Hutchinson et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. NEJM 2016.”

Shutter & Timmons. Intracranial Pressure Rescued by Decompressive Surgery after Traumatic Brain Injury. NEJM 2016.” . Editorial.

Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Menos ou mais de 140mmHg no AVCh??? Eis a questão…

10/06/2016 by 1 Comment

ATACH-2 publicado.

Foi apresentado no congresso europeu em Barcelona no mês passado. Resultado negativo.

Agora (anteontem) – detalhes do paper, publicados na NEJM.

O que era já algo controverso, agora piorou. O INTERACT-2 nos mostrou que baixar agressivamente a PAS para menos de 140mmHg em AVCh, nas primeiras horas do icto, foi seguro, mas deixou dúvidas quanto ao benéficio clínico para os pacientes.

Verdade mesmo era que muita gente da comunidade não engoliu bem os resultados do INTERACT-2… Vero.

Um p na trave, umas explicações estatísticas duvidosas, mas fazer o que?! Na prática, e numa doença grave destas, onde não temos quase nada a fazer?!?!? Só nos restava ligar o nitro e mandar ver! Meio que… Tentando reduzir expansão do hematoma, mesmo sabendo que isso não teve muita tradução em desfechos clínicos. Este é meu pensamento… E o de muitos!

Agora, Adnan Qureshi e sua turma aparecem com um balde de água fria pros amantes da redução agressiva da PA…

ATACH-2 negativo, interrompido por futilidade. CLEAR-3 negativo. Como vemos, a coisa não anda nada boa pro coitadinho do AVCh. Nada dá certo!?

AVCH-expansao

Baixar ou não baixar agressivamente a PA na fase aguda do AVCh? Voltamos à estaca zero no tratamento do AVCh?

LINKS

Silver & Anderson. Review of the systolic blood pressure intervention trial for hypertension management. How low to go for patients with stroke? Stroke 2016. Na Stroke de Junho de 2016.

Anderson et al; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013.

Qureshi et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. NEJM 2016.

Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Escore ICH no Hematoma Intraparenquimatoso

28/04/2016 by 2 Comments

Simples, fácil de fazer.

E pra que serve? Mais uma escala burra para decorar? Mais um indicador fútil para registrar?

Naaaãoooooooooo!!!!!!!

ICH escore-Lembrança-NICU

Quando tiver diante de um paciente com AVCh hipertensivo, por exemplo, o subtipo mais frequente de hemorragia intracerebral, muitas famílias irão te perguntar:

“E qual é o prognóstico, doutor?!”

Esta escalinha, chamada de escore ICH (intracranial hemorrhage), ou ICH score, que já foi validada em vários centros diferentes da escala publicada originalmente por Hemphill e colaboradores, realmente funciona.

De acordo com a pontuação, há uma estimativa da de mortalidade em 30 dias…

Pra calcular o volume do hematoma em ml, tem que usar a regrinha ABC/2 na tomografia de crânio. Daqui a pouco posto aqui como é fácil.

LINKS

Hemphill et al. The ICH Score. A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2001.

Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

CLEAR-3: Trombólise intraventricular pode auxiliar nos hemoventrículos

19/02/2016 by 0 Comments

Um post exclusivamente para este trial, tão aguardado por anos e anos, é bem merecido.

Captura de Tela 2016-02-20 às 20.08.15

O CLEAR-III avaliou o uso de rTPA em doses baixas, administrado dentro do ventrículo, por meio de derivação venticular externa (DVE), em pacientes com AVCh com pequeno componente parenquimatoso e/ou hemoventrículo associado, ou apenas em casos de hemoventrículo puro.

E foi negativo. 🙁

Negativo para o desfecho primário, que era status funcional pela escala modificada de Rankin.

Mas vejam só, quando se avalia a mortalidade, um desfecho secundário, houve um decréscimo de 10% desta variável em relação ao grupo placebo. E quando se avaliou subgrupos específicos, os pacientes com maior quantidade de sangue intraventricular foram os que mais se beneficiaram da terapia trombolítica.

O estudo de fase 3 foi apresentado pelo Dr. Daniel Hanley, ontem em Los Angeles.

Hanley DF et al. Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage (CLEAR III) Results. ISC 2016.

Neurointensivismo

Atualização no manejo da temperatura após PCR

04/11/2015 by 0 Comments

O International Liaison Committee on Resuscitation, junto com comitês de ressuscitação da AHA e da associação americana de Medicina Intensiva atualizaram as diretrizes sobre o manejo da temperatura dos pacientes após parada cardíaca, que até 2013 eram submetidos à hipotermia induzida, estratégia que foi modificada mais recentemente, após a publicação do TTM (Targeted Temperature Management) Trial, que foi negativo sobre o benefício desta terapia.

Agora, a recomendação é de “controle da temperatura”, ou, prefiro o termo em inglês, o qual ainda não sei ao certo, uma boa tradução… ” Targeted Temperature Management”.

Pois bem, pessoal… Para adultos com PCR com ou sem ritmo chocável, é recomendado manter a temperatura entre 32°C e 36°C por 24 horas (mínimo) após a PCR. Abaixo, deixo os links da diretriz, publicada no mês de outubro na Circulation, e dois artiguinhos importantes, o estudo TTM, da NEJM e um artigo de discussão na Critical Care.

LINKS

Donnino et al, and the ILCOR ALS Task Force. Temperature Management After Cardiac Arrest An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2015.

Nielsen et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. NEJM 2013.

Wise et al. Targeted temperature management after out-of-hospital cardiac arrest: certainties and uncertainties. Crit Care 2014.

 

Neurocirurgia - Neurointensivismo

EuroTherm3235: Hipotermia foi ruim no TCE grave

03/11/2015 by 0 Comments

Na verdade, hipotermia com alvos de temperatura entre 32-35 graus foi pior do que não fazê-la. O estudo foi terminado pelas questões de segurança…

Na escala de outcomes de Glasgow extendida, um dos desfechos medidos do estudo, o desfecho favorável (GOS-E entre 5-8) ocorreu em 26% do grupo com hipotermia, e 37% nos controles (P=0.03)…

O artigo e seu editorial estão com acesso livre na homepage da NEJM.

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LINKS

Andrews et al. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. NEJM 2015.

Robertson & Ropper. Getting Warmer on Critical Care for Head Injury. NEJM 2015. Editorial sobre os resultados do EuroTherm3235.

Neurointensivismo - Neurologia Geral

EEG contínuo na Encefalopatia anóxica pós-PCR prediz desfechos. Entenda!

01/07/2015 by 4 Comments

Um grupo holandês publicou na Neurology este mês um trabalho muito interessante, de um assunto que muito nos interessa – na verdade interessa mais aos neurohospitalistas / neurovasculares, quando frequentemente somos chamados para avaliar encefalopatias anóxicas pós-PCR…). O paper está com acesso livre. Aproveitem…

Os autores analisaram um grupo prospectivo de 277 pacientes em 2 UTIs, com o diagnóstico de coma pós-PCR. É bastante gente, considerando o problema estudado.

Fizeram EEG contínuo por 3 dias após a PCR. Categorizaram os padrões de EEG em desfavorável, intermediário ou favorável. Analisaram e juntaram estes dados com a clínica, ressuscitação, padrão do potencial evocado somatossensitivo (PESS) e desfechos em 6 meses. Cruzaram as variáveis e fizeram modelos preditores de prognóstico pior ou favorável após um coma pós-PCR.

Concluíram que o EEG feito de forma contínua dentro das primeiras 24h foi um dado robusto de predição prognóstica em pacientes comatosos após PCR. Outros dados interessantes: o padrão de EEG nas 24h, junto com ausência de reflexo pupilar em 48h e de passagem de estímulos no PESS em 72 horas, tiveram uma especificidade de 100% e sensibilidade de 50% para desfecho desfavorável. Ao contrário, um EEG favorável nas primeiras 12h foi fortemente preditor de bom desfecho.

EEG na UTI em pós-PCR: Ferramenta para prognosticar desfechos.

LINK

Hofmeijer et al. Early EEG contributes to multimodal outcome prediction of postanoxic coma. Neurology 2015.

Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

VASOGRADE: Vai ou não vai ter DCI?????

15/05/2015 by 0 Comments

Atenção caros internautas-neuros.

Vasoespasmo é uma coisa.

Vasoespasmo sintomático é outra.

Isquemia cerebral tardia (DCI – delayed cerebral ischemia), ainda outra. Ops!!!!! Você não sabe o que é isquemia cerebral tardia ?!?! Pára tudo e aperta o botão Rewind já!!!!!

Os termos estão imbricados na “doença” vasoespasmo / hemorragia subaracnoidea, coisa que ainda não sabemos muito bem, de onde vem, nem porque se manifesta apenas em alguns, em outros não, como fica tão grave em alguns, em outros não…

Ou seja, como bem diz um neuro dos “velhos”: Entre as grandes perguntas da neurologia, algumas delas são: o que é vasoespasmo?!? como evitar, como prevenir, como tratar vasoespasmo?!??!

Quem quiser fazer qualquer tese, pode estudar isso, que consegue publicações em várias revistas. Muitas coisas ainda para descobrir.

E para tentar responder a perguntinha do título deste post, vários autores já publicaram tentativas de predizer se um paciente vai ou não ter DCI…

Publicado online first na Stroke deste mês, artigo fresquinho saído do forno, sobre o uso da escala VASOGRADE, validada numa coorte de pacientes com HSA (de dois estudos clínicos fase II e uma séria canadense). Atenção: autor brasileiríssimo, Airton Leonardo Manoel, que agora está no Hospital Albert Einstein. O mesmo das revisões de HSA que postamos aqui algumas semanas atrás.

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Vale a pena conferir.

LINK

de Oliveira Manoel et al. The VASOGRADE. A Simple Grading Scale for Prediction of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2015.