Vejam que incrível! Shunt para hidrocefalia colocado por via endovascular, pelo seio venoso, para tratar a doença. Agora, a questão é avaliar segurança, eficácia, pontos positivos, pontos negativos,onde pode, e onde não pode usar o device…
Onde iremos parar com as tecnologias de cateteres e neurointervencionistas?
Publicado ontem na revista Lancet. Financiado pelo NIH e outras entidades governamentais. Nada de indústria na jogada…
Mais de 12 mil pacientes randomizados para receber placebo ou ácido tranexâmico, dose ataque de 1g e depois 1g a cada 8h. No começo do estudo, permitiam entrada até 8h, mas depois o comitê do estudo restringiu a randomização até 3h do acidente (trauma).
Bem interessante… Foi positivo para desfecho de morte em casos de TCE leve e moderado, e não observado em TCE grave. Houve uma redução significativa do risco de mortalidade relacionada ao TCE quando o ácido tranexâmico foi dado até 3 horas do trauma craniano leve e moderado (RR 0.78 [95% CI 0.64–0.95]), e não houve diferenças entre placebo e o ácido tranexâmico no TCE grave (0.99 [0.91–1.07]).
LINKS
PDF online FREE no site da The Lancet. – AQUI.
Andrew Cap. CRASH-3: a win for patients with traumatic brain injury. Lancet 2019.
Publicado na Lancet, e apresentado em concomitância no International Stroke Conference 2019, no Havaí, o trial MISTIE III – estudo clínico randomizado controlado que avaliou a drenagem de hematomas intrcerebrais com cirurgia neurológica minimamente invasiva comparado ao tratamento conservador.
O estudo foi longo, capitaneado pelo mesmo grupo americano do trial CLEAR-3, neurologista Daniel Hanley e sua equipe multidisciplinar, de neurologistas, neurointensivistas e neurocirurgiões, de Baltimore, USA.
Resultados.
Os grupos de tratamento standart e tratamento com cirurgia de evacuação seguida de trombólise local do hematoma teve desfechos similares. As taxas de bom desfecho clínico (mRS 0-3) foram de 45% e 41%, respectivamente, no follow-up em um ano (P = .33). Na análise de subgrupos, entretanto, a chance de bom desfecho clínico foi maior (10.5% em comparação com a média geral) nos 58% dos pacientes que foram submetidos ao protocolo de evacuação maior do hematoma, para volumes menores de 15 mL (P = 0.03).
Os pacientes com evacuação de mais de 70% do hematoma tiveram a probabilidade de um melhor desfecho funcional na análise multivariada (OR, 2.05; P = .025).
Vale a pena ler o paper. Embora tenha sido um estudo com resultado negativo, ou neutro, a terapia se mostrou segura, e pode beneficiar o subgrupo de pacientes com hematomas maiores, lembrando de se atingir bom percentual de hematoma drenado.
LINK.
Salman et al. Minimally invasive surgery plus alteplase for intracerebral haemorrhage. Lancet 2019. Editorial.
Olhem aí, Drs. Feres Chaddad, Hugo Doria, José Maria!!! Vocês já cantam essa bola há um tempinho…
Da terra dos aneurismas cerebrais, Finlândia, veio um estudo interessante publicado há poucos dias, que conclui o que aparentemente temos visto cada vez mais nos últimos anos: os aneurismas pequenos também sangram, e cada vez mais pegamos pequenos aneurismas cerebrais… Rompendo…
Vejam só.
Isso mesmo.
Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!
ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.
Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:
— Avaliar o caso individualmente;
— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.
Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::
Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”
Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”
Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????
Hoh B. Update on the Statement on Brain AVMs: Despite New Data, Questions Still Unanswered. Stroke 2017. Editorial / Commentary.
Dados do follow-up de 5 anos do ARUBA.
Atenção aos que gostam do tema, ultimamente bem pouco polêmico por causa da controvérsia clínico-cirúrgica dos resultados do estudo ARUBA…
Solomon e Connolly. Arteriovenous Malformations of the Brain. NEJM 2017.
Buis D. Favorable outcome in patients with intracranial hemorrhage due to ruptured brain AVM. Neurology 2017. Editorial do estudo acima. Free.
A pregabalina, conhecida droga para tratamento e controle da dor neuropática, já tinha no currículo alguns poucos estudos mostrando pouca ou nenhuma efetividade na radiculopatia lombosacral. Agora, um estudo controlado australiano, financiado pelo nosso conhecido Georges Institute, corrobora estes achados.
O PRECISE trial foi publicado em março deste ano na NEJM. Mostrou que a droga, aclamada por muitos, foi similar ao placebo (!!!!) no tratamento agudo e crônico da ciática, definida no trial como dor irradiada para um dos membros inferiores, abaixo do joelho, com padrão de acometimento radicular (dor em dermátomo, fraqueza muscular relacionada a raiz nervosa, deficit snsitivo, e/ou reflexo profundo diminuído).
O critério de inclusão no trial consistia em episódio de ciática de pelo menos 1 semana de duração, até o máximo de um ano, com dor de caráter moderado a intenso impedindo ou incapacitando o paciente para alguma atividade de vida diária.
Resultados
n=209 pacientes; poucos casos abandonaram o estudo.
Os escores de dor do membro inferior foram similares na semana 8 (3.7 x 3.1 nos grupos ativo – 95% CI, -0.2 a 1.2; P=0.19). e na semana 52 (3.4 x 3.0, 95% CI, −0.5 a 1.0; P=0.46), com maior taxa de eventos adversos (o sintoma principal foi tontura), óbvio, no grupo que usou pregabalina.
Anos e anos de trabalho duro. Ufa. Agora foi. Estes dados foram apresentados pelo Prof. Hanley no ISC do ano passado, mas os slides não ficaram disponíveis no site da AHA, e foi um dos poucos trabalhos apresentados que não teve seu paper publicado na sequência.
n=500, pacientes com hematoma intracraniano < 30ml, com hemorragia intraventricular com obstrução dos 3o. e 4o. ventrículos, testando a terapia de colocação de DVE versus colocação de DVE + infusão de rTPA intraventricular.
A dose de rTPA usada foi 1mg de rTPA a cada 8/8h, pelo cateter de DVE.
Desfecho primário = mRS (Rankin) de 0 a 3.
Maioria dos pacientes (57-60%) foram de hematomas talâmicos com inundação ventricular. 8 a 11% eram hemorragias intraventriculares puras. 27% dos casos foram tratados com a colocação de dois cateteres (um em cada ventrículo), para auxiliar a monitoração da PIC e ao mesmo tempo, colocar o trombolítico em um deles. O cateter no ventrículo pior era usado para adminsitrar a droga, e o cateter no ventrículo mais limpo era usado para monitorar a PIC e drenar o líquor.
O grupo ativo, tratado com alteplase, receberam média de 5 doses, com duração de 1 a 2 dias de terapia trombolítica intraventricular, até a abertura / ventrículos limpos, radiologicamente (pela TC de controle).
Em relação à melhora clínica, o estudo foi negativo, com o detalhe que a mortalidade em 6m foi de 30 vs 19% a favor dos pacientes que receberam trombolítico. Neste grupo houve um desvio dos casos que não morreram, para o Rankin 5.
No final, é um estudo importante para mostrar que o rTPA intraventricular é seguro, mas a técnica precisa ser apurada e a seleção dos pacientes deve ser repensada. Acho que a história do CLEAR não acaba aqui…
Rabinstein A. Intracerebral haemorrhage: no good treatment but treatment helps. Lancet 2017. Editorial.
tags: hematoma intracraniano, AVCH, manejo neurointensivo, NeuroUTI, expansão do hematoma, tratamento do AVCh, pressão arterial no AVCh
Artigo show do colega Leonardo Manoel, na Critical Care deste mês. Trata-se de uma revisão super atualizada do manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa, o AVCh, abordando a fase crítica destes pacientes, como a estabilização inicial, diagnóstico, graduação de severidade dos casos, manejo da pressão arterial e expansão do hematoma.
O artigo está com acesso aberto na revista.
tags: UIAT score, escore UIAT, ruptura de aneurisma incidental, aneurisma cerebral, aneurismas não-rotos, escore preditor.
Não é novo, foi publicado no ano passado. Além do PHASES, que tem suas falhas, e até mencionamos aqui, este outro, o Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score, ou UIATS, pode ser mais uma ferramenta para responder as dúvidas dos pacientes quanto a tratar ou não tratar aneurismas incidentais.
Clique abaixo na imagem, para ampliá-la.
Leticia Duarte. Escore PHASES para predição de ruptura de aneurismas incidentais. iNeuro.com.br.
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