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Guidelines
Tucanaram as MAVs: Guideline de manejo de MAVs publicado
Isso mesmo.
Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!
ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.
Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:
— Avaliar o caso individualmente;
— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.
Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::
Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”
Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”
Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????
Hoh B. Update on the Statement on Brain AVMs: Despite New Data, Questions Still Unanswered. Stroke 2017. Editorial / Commentary.
Dados do follow-up de 5 anos do ARUBA.
Classificação Internacional de Cefaleia: Versão em português
Por João José de Carvalho **
Saiu a tradução da Classificação Internacional de Cefaleia (International Headache Classification Disorders – ICHD) – 3a. edição – versão beta, em português. É português de Portugal e, como deve ser, eles chamam enxaqueca (do árabe “sagiga”, mesma origem de “jaqueca” em espanhol) de enxaqueca (e não “migranea”, do inglês arcaico “megrim”, e posteriormente “migraine”) e “cefaleia tensional” de cefaleia do tipo tensão (termo mais apropriado e tradução correta do original para o português).
Quem sabe a Sociedade Brasileira de Cefaleia segue o mesmo caminho na tradução em curso da ICHD3 para o nosso português.
LINKS
International Headache Society – IHS – Link para as versões traduzidas
ICHD – 3a. Edição – Versão em Português
** Dr. João José de Carvalho é Neurologista do Hospital Geral de Fortaleza.
Diretrizes sobre cuidados paliativos em AVC
Todo ano, todo ano… Cuidamos daqueles casos de AVC trágicos, catastróficos, que acontecem ou evoluem mal invariavelmente, mesmo quando tentamos de todas as formas reverter o que imaginamos… E algumas vezes temos certeza! — que irá acontecer. Aqueles casos em que a gente sempre pensa retrospectivamente, refletindo como é triste a nossa especialidade, a Neurologia, e às vezes nos perguntando: “Porque não escolhi fazer Dermato, Endocrino, Radiologia, Oftalmo ou Patologia Clínica…?”
Pois bem.
Coincidentemente, hoje temos um caso internado há uns 15 dias, um AVC de tronco muito ruim, que está evoluindo para Locked-in… E nestes meus dias de tristeza, fazendo as visitas neste meu paciente, dia a dia, acompanhando o seu “não-melhorar”, vendo-o apenas me olhar, sem saber o que ele pensa, ele ali na minha frente, literalmente trancafiado dentro do seu corpo (bom nome, o que escolheram para isso – síndrome do encarceramento), eu reflito bastante sobre nosso papel nesta jornada, nosso papel na luta pelo bem estar dos pacientes.
A American Heart Association e a American Stroke Association ontem me ajudaram um pouquinho. E publicam um importante documento, leitura obrigatória para os especialistas que tratam de AVC. Um guideline sobre cuidados paliativos em AVC.
Ainda não li o documento. Farei no final de semana, relaxada, com minha família, tomando um vinhozinho e pensando, com esperança, que algum dia veremos cada vez mais o bom senso sendo praticado com os diversos casos muito graves em Neurologia e Neurocirurgia, prática que já acontece em países mais desenvolvidos, como Alemanha, Estados Unidos, Canadá, entre outros.
Cuidado paliativo: Temos que saber como fazer!
LEIA MAIS
Infarto hemisférico cerebelar: O que fazer?
O paciente é um homem de 31 anos, com história de IAM e 2 stents coronarianos prévios que vinha usando aas e clopidogrel irregularmente. Teve um icto com alteração de marcha, náuseas e vômitos, chegou ao hospital sem uma história clara do início dos sintomas (acordou com as alterações) e, por causa disso, não foi trombolisado. Evoluiu com rebaixamento, coma, sendo entubado. Uma nova TC de crânio foi feita.
Você é chamado para avaliar o caso na UTI. O doente está entubado, sedado, PA normal, pupilas mióticas, sem drogas vasoativas. Já se passaram umas 36 horas da chegada ao hospital.
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Vamos ver o que vai dar…
Convulsões na HSA: Profilaxia polêmica
Por Maramelia Miranda
A pergunta é: quando prescrever, ou devemos prescrever? Anticonvulsivantes profiláticos?… Na fase aguda de um paciente com Hemorragia Subaracnoidea – HSA por ruptura de aneurisma cerebral?
Vejamos o que dizem recentes recomendações sobre este assunto (todos os links abaixo — com artigos livres/free na Internet):
Neurocritical Care Society (diretriz publicada em 2011):
“O uso rotineiro de profilaxia anticonvulsivante com fenitoína não é recomendado após uma HSA (low quality evidence; strong recommendation).
O uso rotineiro de outros agentes profiláticos anticonvulsivantes pode ser considerado (very low quality evidence; weak recommendation).
Se a terapia anticonvulsivante profilática é usada, um período curto (3-7 dias) desta terapia é recomendado (low quality evidence; weak recommendation).
Em pacientes que apresentam convulsões após HSA, os anticonvulsivantes devem ser continuados por período conforme a prática clínica local (low quality evidence; weak recommendation).
EEG contínuo pode ser considerado em casos de HSA de alto grau, quando estes não melhoram, e em casos que apresentam deterioração neurológica de etiologia incerta (low quality evidence; strong recommendation).”
American Stroke Association (diretriz publicada em 2012):
“O uso profilático de anticonvulsivantes pode ser considerado no período imediato pós-hemorragia (Class IIb; level of evidence B).
O uso rotineiro a longo-prazo de anticonvulsivantes não é recomendado (Class III; level of evidence B), mas pode ser considerado para pacientes com fatores de risco conhecidos para convulsões mais tardias, como convulsões no início do evento, hematomas intracranianos, hipertensão intratável, infartos cerebrais ou aneurismas da artéria cerebral média (Class IIb; level of evidence B).”
Finalmente, para o desempate (em homenagem ao dia de hoje, voto de Celso de Mello no STF…), a sociedade europeia – European Stroke Organization / ESO – publicou este ano seu documento, e diz o seguinte sobre crises convulsivas na HSA:
“O tratamento anticonvulsivante deve ser administrado em pacientes com convulsões clinicamente aparentes (GCP – good clinical practice).
Não há evidências que suportem o uso profilático de drogas antiepilépticas (Class IV, Level C).”
Convulsões na HSA: Polêmica entre americanos x americanos x europeus.
Uso de antitrombóticos e procedimentos cirúrgicos: Quando e como parar ou voltar?
tags: AAS, extração dentária, varfarina, marevan, coumadin, parada de antiagregantes, anticoagulantes.
Por Maramelia Miranda
É um deja vú reincidente: “Doutor, preciso fazer um tratamento dentário. Como faço com o AAS (ou clopidogrel? ou warfarina?)???”
Recente publicação da American Academy of Neurology traz recomendações sobre a conduta no manejo de antitrombóticos em pacientes com doença cerebrovascular que precisam realizar procedimentos cirúrgicos. Apesar de não haver muitos estudos clínicos de boa qualidade científica, em geral, as recomendações principais baseadas nas evidências encontradas são:
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A aspirina deve ser mantida em procedimentos dentários (Nível A), e sua manutenção pode ser segura em alguns outros tipos de procedimentos cirúrgicos menores, como anestesia ocular invasiva, cirurgia de catarata, cirurgias dermatológicas, biópsia de próstata transretal guiada por US, procedimentos epidurais e cirurgia de túnel do carpo (Níveis B e C).
- Quanto à warfarina, os pacientes devem continuar o seu uso em procedimentos dentários (Nível A), e em pequenos procedimentos dermatológicos (Nível B). Há maior dúvida em casos de ENMG, procedimentos prostáticos, hérnia inguinal e cirurgias vasculares periféricas pequenas (a diretriz refere-se como “…should possibly continue warfarin” – Nível C). Em casos de polipectomias por colonoscopia, provavelmente a manutenção da warfatina aumenta o risco de sangramento (Nível C).
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Há pouca evidência a favor ou contra o uso de terapia de ponte (bridging) com heparina, quando queremos retirar ou voltar com a warfarina (Nível U).
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A terapia de ponte com heparina parece aumentar o risco de sangramento, quando comparada com a simples manutenção da warfarina (Nível B).
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Deve ser informado ao paciente e familiares sobre o risco aumentado de risco de AVC isquêmico em casos de parada do antitrombótico, particularmente por período ≥7 dias (Nível B).
Classificação Internacional de Cefaleias, 3a. Edição
tags: ICHD3 beta, cefaleias, classificação, edição 2013, migrânea crônica.
Por Maramelia Miranda
Após o recente Congresso Internacional de Cefaleias, ocorrido no último final de semana em Boston, foi lançada e publicada a terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias – originalmente “International Classification of Headache Disorders – 3rd. edition / beta version”, ou simplesmente ICHD3 – beta.
Na Cephalalgia, o editorial de Jes Olesen, chairman do documento, ressalta as principais mudanças da nova versão em relação à anterior (de 2004), e a importância de aplicação desta atualizada classificação na prática clínica, nos próximos anos, em uma fase de “teste” e “ajustes” para a publicação da versão final do documento, planejada para 2016.
Mudanças
Uma das principais diferenças em relação à classificação anterior (2nd edição) foi a incorporação do diagnóstico de enxaqueca crônica (definida como dor característica de enxaqueca, por pelo menos 15 dias no mês, por pelo menos 3 meses), assim como já acontece com a cefaleia tensional, que pode ser episódica ou crônica.
É importante ressaltar que a aplicação da nova classificação pela comunidade neurológica, bem como o feedback dos neurologistas quanto a algum detalhe ou ajuste de nomenclaturas, critérios ou definições, podem ser enviados diretamente por email, ao chairman da ICHD3 – beta ou aos coordenadores de sub-grupos (a listagem consta no documento).
LINKS
Olesen J. ICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia 2013.
Recomendações Top 5 para os Neurologistas, segundo a AAN
Por Maramelia Miranda
Vejam só que interessante: como parte de uma campanha conjunta do Board Americano de Medicina Interna (ABIM – American Board of Internal Medicine) e diversas especialidades médicas, entre elas a AAN – American Academy of Neurology, chamada Choosing Wisely (fazendo escolhas inteligentes), foi publicada ontem, na revista Neurology, uma listinha das 5 coisas boas-inteligentes, de boa prática neurológica, que todo neurologista deve fazer. A campanha já tem várias top lists em diversas especialidades. Agora foi a vez da Neuro…
O curioso é que as recomendações Top 5 – Choosing Wisely da Neurologia… Só tem Don’ts!!!!!
Vejam vocês: (texto transcrito ORIGINALMENTE do paper)
“1: Don’t perform EEGs for headaches.
2: Don’t perform imaging of the carotid arteries for simple syncope without other neurologic symptoms.
3: Don’t use opioids or butalbital for treatment of migraine, except as a last resort.
4: Don’t prescribe interferon-β or glatiramer acetate to patients with disability from progressive, nonrelapsing forms of multiple sclerosis.
5: Don’t recommend carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis unless the complication rate is low (<3%).”
Para quem quiser saber mais, acesse o link do artigo, que descreve também as recomendações “finalistas”, votadas pelo board de neurologistas que participaram da “eleição”. Foram 11 as recomendações “finalistas”. Querem saber quais as outras, que perderam para os Top 5 acima?!
Não vou contar… Vejam (leiam) vocês mesmos… Curiosity!!!!
No final das contas, é aquilo que sempre falo e o que advoga o nosso blog (não à toa, nosso slogan): NEUROLOGIA INTELIGENTE…
Não vamos fazer coisas “burras” e fúteis por aí. Agora está publicado.
LINKS
Practice Guidelines da American Academy of Neurology: Migrânea episódica em adultos
Por Maramelia Miranda
A Academia Americana de Neurologia publicou neste mês dois artigos de update sobre migrânea episódica no adulto, a respeito do tratamento preventivo e uso de anti-inflamatórios e outras terapias nesta situação. Os documentos foram publicados na Internet e na revista Neurology, na forma de Practice Guidelines.
É uma leitura obrigatória para os neuros, sobretudo os neurologistas clínicos que atuam em consultório e ambulatórios, considerando a alta prevalência da enxaqueca neste tipo de prática clínica.
LINKS
Update: Pharmacological Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults
Update: NSAIDs and Other Complementary Treatments for Episodic Migraine Prevention in Adults