Estudos publicados!

Estudos publicados! - Neurointensivismo

Quanto mais “gelado”, melhor!!!

08/11/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Enquanto nós aqui no Brasil ainda penamos para implantar nos nossos hospitais (públicos e privados) o tratamento sistemático com hipotermia em pacientes pós-PCR (terapia de primeira linha nesta condição), tentando montar e fazer funcionar protocolos institucionais de hipotermia nas UTIs… Ah… Far away, very far away from this situation…

O mundo já discute não mais a efetividade deste tratamento, mas qual a temperatura ideal para metas de melhores desfechos clínicos.

No congresso (semana passada) da AHA, em Los Angeles, e em publicação online simultânea (na Circulation aqui), foram apresentados os resultados preliminares de um estudo espanhol que testou hipotermia com temperaturas diferentes (32°C vs 34°C). Sabemos que a terapia é indiscutivelmente benéfica para melhorar desfechos neurológicos, mas as recomendações falam atualmente em temperaturas de 32°C a 34°C, sem especificar qual seria o melhor nível entre estes.

Estudo pequeno, mas inteligente e interessante em tentar responder uma das muitas questões ainda abertas neste campo, como: Esfriar até quanto? Por quanto tempo? Qual o melhor tipo de dispositivo? Como melhor medir a temperatura? Como reduzir variações de temperatura? Como amenizar os efeitos colaterais?

Lopez-de-Sa e col (estudando 36 pacientes, braços de tratamento com 18 doentes cada) demonstraram que esfriar no nível de 32°C foi melhor do que com 34°C… Sugiro a leitura do paper, e do seu respectivo editorial.

Parabéns aos colegas madrilenhos, que mesmo diante de atuais circunstâncias econômicas extremamente adversas para inúmeras áreas, incluido-se aí a Medicina e pesquisas, ainda conseguem fazer ciência de boa qualidade.

Alerta para nós brasileiros. Quando iremos parar de reclamar que  “não dá pra fazer”? Que  “é tecnicamente difícil”, que  “não temos condições / equipamentos / enfermagem / estrutura na UTI…” , etc??? Desculpem-me amigos, realmente fico chateada com este blablabla todo…

Quando iremos começar a estudar e (principalmente) colocar esta boa prática médica NA NOSSA ROTINA DIÁRIA por aqui, eih?!!!

LINK PARA LEITURA

Lopes-de-Sa E et al. Hypothermia in Comatose Survivors From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Pilot Trial Comparing 2 Levels of Target Temperature. Circulation 2012;126:00-00 (publicado ASAP).

PS. Enquanto isso, como neurologista clínica que sou, esta é a minha “vida real” na maioria dos locais onde sou interconsultora:

1 – Chamam o Neuro para avaliar o caso de pós-PCR, depois que o paciente “não acorda”, geralmente após alguns dias da PCR, e depois de (alguns dias) de ter sido desligada sua sedação… E da permanência do coma.

2 – Daí eu faço a pergunta-chave: “Fizeram hipotermia?” E o outro lado responde:  “Que?! Não sei, deixe-me ver aqui na evolução… Humm.. Espere, vou perguntar pra enfermagem, mas você quer que iniciemos então hipotermia?!”

Algumas vezes, dá vontade de responder: “O que você acha de fazer trombolítico EV num caso de AVCi após 14 dias?! Ou de uma laparotomia exploradora numa apendicite após 15 dias? Ou numa drenagem de um hematoma subdural agudo num anisocórico após 24 horas? Inês já está morta (e o cérebro também)… O que tinha de queimar, já queimou, e a hora de salvar, já passou.”

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurorradiologia Intervencionista

Vasoespasmo cerebral sintomático: experiência canadense

06/06/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Atenção intensivistas, neurointensivistas, neuroclínicos, neurocirurgiões e neuro-intervencionistas… Será que a milrinona vem aí?!!!!!

Vejam só: um grupo canadense da McGill University, liderados por Marcelo Lannes, publicou em Junho de 2012 na Neurocritical Care, a maior série (n=88) já estudada de casos de hemorragia meníngea por ruptura de aneurismas cerebrais, cujos casos de vasoespasmo sintomático foram tratados sistematicamente com um protocolo institucional que incluiu o uso de milrinona endovenosa (EV) e/ou intraarterial seletiva (IA). Os 88 casos foram submetidos ao protocolo local, com doses em bolus (0,1-0,2mg/kg) seguidas de infusão contínua de milrinona EV (dose 0,75mcg/kg/min), associadas à manutenção da homeostase (normotermia, normoglicemia, correção de natremia e magnesemia), sem o uso rotineiro de hipertensão, hemodiluição ou hipervolemia (terapia dos 3-H). Alguns casos usaram noradrenalina, mas apenas quando havia queda dos níveis pressóricos e não resposta ao tratamento com a droga.

A duração média da infusão da milrinona foi de 9,8 dias (!!! )-oooo). Houve a necessidade de uso de noradrenalina em 68% dos casos. Apenas um caso precisou de terapia com milrinona IA e nenhum caso foi para angioplastia com balão, devido à presença: ou de vasoespasmo difuso não angioplastável, ou por causa da melhora clínica com a repetição da infusão em bolus da droga.

Não houve casos de edema pulmonar, arritmias cardíacas, isquemia cardíaca ou hipotensão severa com o tratamento. Os desfechos clínicos após uma média de 44 meses de follow-up, medidos pela escala de Rankin, foram de 75% dos pacientes com MRs menor ou igual a 2… (detalhe, 16% dos casos com Fisher 1-2; 84% com Fisher 3-4, 75% dos casos com Hunt Hess 1-3…). Vejam os gráficos.

Desfechos dos casos (n=88) um mês após o icto (sangramento).
Desfechos dos casos com mais de 12 meses de follow-up (n=66).

Concluindo, foi um estudo retrospectivo e descritivo, importante ao concluir a segurança e viabilidade do uso da milrinona como adjuvante no tratamento do vasoespasmo sintomático após a hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral…

LINKS

Lannes et al. Milrinone and Homeostasis to Treat Cerebral Vasospasm Associated with Subarachnoid Hemorrhage: The Montreal Neurological Hospital Protocol. Neurocrit Care 2012

Baumann et al. Seeking New Approaches: Milrinone in the Treatment of Cerebral Vasospasm. Neurocrit Care 2012. (Editorial)

Estudos publicados! - EXPERTISE CORNER - Neurologia Vascular

Expertise Corner: Qual o futuro da Tenecteplase no tratamento do AVCi agudo?

10/04/2012 by 0 Comments

Por Jamary Oliveira Filho *

No estudo recentemente publicado pela NEJM, o trombolítico Tenecteplase foi comparado a alteplase em um estudo controlado e randomizado fase 2B. O estudo foi aberto, mas os desfechos primários foram avaliados por investigadores mascarados, quanto ao tratamento alocado.

Embora desenhado para ser um estudo na janela terapêutica de 6 horas, a maioria dos pacientes foram recrutados até 4,5 horas. Uma inovação desse estudo foi a seleção dos pacientes, baseada na presença de penumbra, definida por TC-perfusão, o que aumenta a potencial magnitude do benefício no tratamento trombolítico.

Os desfechos primários foram a proporção da penumbra reperfundida nas primeiras 24 horas e o grau de melhora clínica nas primeiras 24 horas definida pela escala de AVC do NIH. No final, 75 pacientes foram randomizados para 0,9mg/kg de alteplase, 0,1mg/kg ou 0,25mg/kg de tenecteplase. Tenecteplase esteve associada a uma maior taxa de reperfusão, melhora clínica nas primeiras 24 horas, e melhor desfecho clínico em 90 dias, quando comparado a alteplase.

O estudo é promissor, mas ainda enfrenta uma série de desafios, como o uso de seleção de pacientes por TC-perfusão em larga escala. A segurança e eficácia da tenecteplase em comparação à alteplase, em pacientes sem oclusão de grande vaso, também não é conhecida. Um estudo maior fase III, comparando alteplase com tenecteplase, será necessário antes de recomendar esta terapia como estabelecida na prática clínica.

* Jamary Oliveira Filho é Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia, coordena o Serviço de Neurologia e NeuroUTI do Hospital Espanhol, em Salvador, a NeuroUTI do Hospital Santa Izabel, e é presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares.

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Tenecteplase no AVCi agudo: Novas evidências de superioridade sobre a alteplase

26/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Vou tentar não falar muito. Difícil, mas vou tentar… No ano passado, Letícia Rebello, colega neurologista, comentou aqui no blog sobre o uso da tenecteplase em casos de resgate para trombólise EV com rTPA.

Molécula da Tenecteplase

Desta vez, um grupo de pesquisadores australianos, liderados por Mark Parsons, e tendo entre os seus colaboradores nomes de peso na comunidade neurovascular, como Geoffrey Donnan e Stephen Davis, publicou esta semana na New England Journal of Medicine um estudo pequeno de fase 2, com 75 pacientes, avaliando os trombolíticos tenecteplase (TNK) e alteplase (rTPA) no AVCi agudo até 6 horas, numa seleção feita com TC perfusão, e avaliação de desfechos clínicos e por ressonância magnética.

Foram separados três grupos de tratamento, com 25 pacientes cada, correspondentes ao grupo tratado com rTPA, dose menor, e dose maior de TNK.

Juntos, os dois grupos tratados com TNK tiveram uma maior taxa de reperfusão (55 versus 79%, P=0.004) e melhora clínica (queda de 3 versus 8 pontos na escala do NIH, P<0.001) em 24 horas. Não houve diferenças em relação às taxas de sangramento ou eventos adversos sérios. O grupo de tratamento com a dose maior de TNK (0.25 mg/kg) foi superior à menor dose (0.1 mg/kg) nos desfechos de eficácia.

Os autores concluem: “Tenecteplase was associated with significantly better reperfusion and clinical outcomes than alteplase in patients with stroke who were selected on the basis of CT perfusion imaging.”

Será o fim do reinado do rTPA no AVCi agudo?!

Que venha o estudo de fase 3!!!!

LINKS

A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke – Artigo (abstract) do estudo.

Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine – Revisão da revista BMJ sobre novos trombolíticos.

Tenecteplase é segura como terapia de resgate na trombólise endovenosa – Post do iNeuro publicado em junho de 2011.

Estudos publicados!

CLOSURE I: Fechamento de Forame Oval Patente é semelhante ao tratamento médico em pacientes com AVCi criptogênico

14/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Fechamento de forame oval patente (FOP) no AVCi.

O CLOSURE I foi um importante estudo prospectivo e randomizado, financiado por uma das companhias que produz os devices de fechamento – NMT Boston –  e planejado para avaliar a conduta endovascular (fechamento percutâneo) versus o tratamento conservador em casos de AVCi ou AIT com etiologia criptogênica / indeterminada.

Nosso blog já tinha adiantado este resultado desde 2010, e agora saiu, finalmente!, a publicação do trial na NEJM. Furlan e colaboradores estudaram 909 pacientes de 18 a 60 anos com AVCi criptogênico e FOP, comparando o tratamento médico versus o seu fechamento percutâneo, e analisando desfechos de AVCi ou AIT em 2 anos, morte em 30 dias, ou morte de causa neurológica em 2 anos.

Houve AVCi ou AIT em 2 anos: em 5,5% dos casos submetidos ao fechamento versus 6,8% no grupo tratado clinicamente (HR 0,78, 95% CI, 0,45-1.35, p=0,37). Ou seja: sem diferenças. Frustrante.

Conclusão (transcrevo o texto do abstract):

“In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale, closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIA”

Leiam o abstract AQUI. Tem também editorial, de S Claiborne Johnston, da UCSF.

Será o fim do tratamento percutâneo de FOP em AVCi? Certamente não. Mas uma boa mensagem para nosso aprendizado é avaliar bem os casos criptogênicos, discutir com os pacientes quando há ou não FOP, avaliar se há realmente risco de recorrência de eventos, a presença de eventos prévios, a anatomia do defeito septal, e mandar fechar FOPs apenas em casos bem, bem, bem selecionados.

E que venham o RESPECT e o REDUCE!!!!

Estudos publicados! - Neurointensivismo

Traumatismo craniano grave: Amantadina pode ser benéfica

02/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Lembram que comentamos no ano passado, aqui no Blog, a respeito de uma apresentação no congresso da Academia Americana de Neurologia de 2011 sobre este tema? Naquela época, tentei acesso ao poster, mas não tive sucesso.

Quase um ano depois, aquele estudo agora é publicado na edição de 01/mar/2012 da NEJM. Pesquisadores do Hospital de Reabilitação da Harvard Medical School (Boston, MA), liderados por Joseph Giacino, avaliaram prospectivamente a recuperação funcional de pacientes com traumatismo craniencefálico. Foram randomizados 184 pacientes com TCE grave, que estavam em estado vegetativo persistente ou estado de consciência mínima, na fase subaguda (de 4 a 16 semanas) após o trauma,  recebendo placebo ou amantadina por via oral.

O follow-up do estudo foi de 6 semanas, incluindo as 4 semanas de tratamento ativo com a droga (ou placebo) e mais duas semanas de descontinuação do tratamento. Houve uma melhora significativa na escala de avaliação funcional “Disability Rating Scale (DRS)”, no grupo que usou amantadina, com uma redução (melhora funcional) de 0.24 pontos por semana (P = .007), o que indicou um benefício estatisticamente significativo. Além disso, após a parada do medicamento, o subgrupo de tratamento ativo teve um declínio da taxa de melhora significativamente maior do que o subgrupo que utilizou placebo, corroborando a hipótese de que a droga parece acelerar a recuperação funcional nestes indivíduos.

LINKS

Giacino et al. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury. N Engl J Med 2012; 366:819-826.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Estenoses Intracranianas: SAMMPRIS publicado!

09/09/2011 by 2 Comments

Depois de anunciarmos em primeira mão a recente interrupção do estudo SAMMPRIS – veja aqui, há alguns meses atrás, hoje temos a satisfação de postar um review do artigo sobre este estudo, publicado online pela NEJM em 7 de setembro último.

Como já tínhamos adiantado a todos, nos pacientes com AIT ou AVCI recente devido a estenose de alguma grande artéria intracraniana entre 70 a 99%, o tratamento médico agressivo foi superior à combinação de tratamento com angioplastia + stenting e tratamento médico agressivo, e o número de complicações relacionadas ao procedimento intervencionista foi quase o dobro dos controles históricos de estudos relacionados ao WINGSPAN, e por estes motivos, o NIH resolveu interromper o estudo SAMMPRIS.

Resultado do Estudo SAMMPRIS

A comunidade neurológica estava ansiosa por aguardar a publicação, e enfim, chegou! As taxas de AVC e morte em 30 dias, no grupo tratado com tratamento médico agressivo + angioplastia/stenting com Wingspan, foi de 14,7%, número substancialmente superior aos observados em dois registros e um estudo clínico prévios com o mesmo tipo de stent (4.4% a 9.6%). Ao contrário, o braço de pacientes submetido a tratamento médico agressivo teve taxa de eventos ocorridos bem inferior ao controle histórico de tratamento clínico (estudo WASID), de cerca de 5,8% em 3 e 12% ao ano, versus 10,7 e 25%, respectivamente, do estudo WASID.

A discussão do artigo é bem interessante, levanta questionamentos a respeito do expertise dos neurointervencionistas, do seu credenciamento, das taxas de complicações periprocedimentos dos casos de angioplastia/stenting, timing dos procedimentos, frequência das complicações, entre outros pontos que renderão longas controvérsias…

E mais uma coisa importante: nos pacientes tratados clinicamente, as drogas antiagregantes usadas foram o AAS associado ao Clopidogrel, na fase aguda do AVCi ou AIT – uma conduta que, certamente, será replicada na prática clínica, com grandes chances de ser adotada nos guidelines futuros…

O artigo está disponível para download em PDF, na íntegra, gratuitamente, no site da NEJM.

Ah! Claro. Tem editorial. Por Joseph Broderick.

Links Relacionados

Estenoses Intracranianas: SAMMPRIS interrompido!

Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis – Original article

Editorial NEJM – The Challenges of Intracranial Revascularization for Stroke Prevention

Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estenoses Intracranianas: SAMMPRIS interrompido!

11/04/2011 by 0 Comments

Depois dos resultados do CREST, favorecendo cada vez mais a endarterectomia em detrimento da angioplastia com stenting na doença aterosclerótica carotídea, agora é a vez de um outro tipo de embate, desta vez na doença aterosclerótica intracraniana: tratar clinicamente ou mandar para intervenção (ATC com stenting) os casos com estenoses intracranianas?

Pois é… O estudo SAMMPRIS (Stenting and Agressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) foi iniciado em 2008 para responder esta questão, e hoje saiu o alerta do NIH / NINDS, agência de fomento que financia este grande trial, informando que o recrutamento do SAMMPRIS nos atuais 50 centros ativos foi interrompido por questões de segurança.

Após a inclusão de 451 pacientes neste estudo, que começou em novembro de 2008, o comitê de segurança do NINDS achou por bem parar seu recrutamento devido às altas taxas de AVC e morte em 30 dias, no grupo tratado com stenting (14%), em relação ao grupo tratado clinicamente (5.8%).

Mais um balde de água fria para a Neurorradio Intervencionista… E mais uma evidência para ser aplicada na nossa prática clínica!

Para ver o release do NINDS, clique aqui.