Plasmaferese em NMO

Há vários autores que advogam o uso precoce da plasmaferese nos surtos de NMO, mas ainda há recomendações formais dos guidelines sobre usar a terapia como segunda linha, apenas quando falha a pulsoterapia, indicando a metilprednisolona por 5 dias, e escalonamento com doses adicionais da pulsoterapia, ainda antes da plasmaferese.

Bonnan e col. publicaram em 2018 uma revisão de seu bando de dados, com base na prática local do grupo, de começar em determinados casos a plasmaferese de forma direta, e comparando as diferentes faixas de tempo do início da plasmaferese com taxas de remissão dos pacientes. Conseguiram comprovar que o quanto mais precoce for instituída a plasmaferese, melhores as chances de desfecho clínico.

Adaptado de Bonnan et al. Short delay to initiate plasma exchange is the strongest predictor of outcome in severe attacks of NMO spectrum disorders. JNNP 2018.

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Bonnan et al. Short delay to initiate plasma exchange is the strongest predictor of outcome in severe attacks of NMO spectrum disorders. JNNP 2018.

 

Efeito de doses altas de colecalciferol na autoimunidade… Em ratos… Interessante…

Estudo publicado há 2 meses, na revista Brain, feito na Universidade de Gottingen, Alemanha, mostrou de forma bem elucidativa as modificações em células linfocitárias de roedores, durante terapia prolongada com doses baixas, médias e altas de suplementação com colecalciferol…

Tem que ler. O artigo está com conteúdo livre no sita da Brain.

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Hausler et al. High dose vitamin D exacerbates central nervous system autoimmunity by raising T-cell excitatory calcium. Brain 2019.

Material suplementar.

Jaganath et al. Vitamin D for the management of multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2018.

 

Eculizumab foi eficaz para NMO: Resultados do PREVENT Trial

Publicado na NEJM em 3 de maio e com apresentação programada para dia 7 de maio na Filadélfia, no Congresso Americano de Neurologia, o estudo PREVENT – Prevention of Relapses in Neuromyelitis Optica, estudo randomizado e controlado fase 3, que avaliou prospectivamente 143 pacientes com NMO com anticorpos AQP4 positivos, tratados de abril de 2014 a outubro de 2017, em 70 centros de 18 países.

Foi financiado pela Alexion, companhia que produz o Eculizumab (Soliris), um anticorpo monoclonal que inibe a proteína do complemento C5, prevenindo sua quebra em C5a, molécula que é proinflamatória e coordena a formação de complexos que atacam a membrana celular em doenças autoimunes.

O nome comercial da droga é Soliris. Já ouviram falar? Sim, é aquela droga caríssima, conhecida como “a droga mais cara do mundo”, a mesma usada na Hemoglobinúria Paroxística Noturna, e também aprovada pelo FDA para casos atípicos de Síndrome hemolitico-urêmica (SHU) e miastenia gravis generalizada,

O grupo tratado (n=96) recebeu 900mg da droga por via endovenosa, semanalmente nas primeiras 4 semanas, seguindo-se doses de 1200mg quinzenais. O grupo placebo teve 43% (20 em 47  casos) de crises de recorrência da doença (relapses), versus 3% (3 casos) no grupo ativo do estudo (HR 0,06, 95% CI, 0,02-0,20; p< .001). O desfecho secundário de crises de recorrência anuais foi de 0,02 no grupo do eculizumab e 0,35 no grupo placebo (rate ratio, 0.04; 95% CI, 0.01 to 0.15; P<0.001).

A mudança de escore EDSS foi similar nos dois grupos (-0,18 vs 0,12, para grupo ativo e placebo, respectivamente).

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Pittock et al. Eculizumab in Aquaporin-4–Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder – PREVENT Trial. NEJM 2019.

Pittock et al. Eculizumab in AQP4-IgG-positive relapsing neuromyelitis optica spectrum disorders: an open-label pilot study. Lancet Neurology 2013.

Corticóides em Neurite Óptica

Estudo canadense.

Comparou a terapia de primeira linha atualmente (metilprednisolona EV 1g por 3 dias) versus prednisona 1250mg VO por 3 dias, em pacientes com neurite óptica até 14 dias de história clínica, sem antecedente de NO no mesmo olho afetado. Conseguiram randomizar 55 pacientes em 3 anos de estudo, e observaram que, após 6 meses, a latência no PEV foi similar nos grupos analisados (melhora de 62 mseg vs 66 mseg, terapia IV vs VO, respectivamente, p=0,07). Achado similar (sem diferença estatística) ocorreu no desfecho de melhor acuidade visual corrigida em 1 mês e 6 meses.

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Só fico pensando numa coisa: Como dar 1250mg por dia de pred VO, quando a dosagem que temos disponível aqui no país é de 20mg (comprimidos)…?

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Morrow et al. Effect of Treating Acute Optic Neuritis With Bioequivalent Oral vs Intravenous Corticosteroids. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2018. 

Guidelines para tratamento farmacológico de Esclerose Múltipla

Demorou.

O ECTRIMS publicou em fevereiro deste ano suas diretrizes de terapia farmacológica.

E a AAN (Academia Americana de Neurologia) seguiu a trilha, e finalmente publicou em abril deste ano a sua.

O que me estranha nisso é: Só agora, Arnaldo?! Em 2018?

O que vocês andaram fazendo nos últimos 30 anos?

Eu pessoalmente gostei mais do texto europeu. Mais direto, conciso, coerente. O americano, pra falar a verdade, é bem tucaninho (em cima do muro). Levanta muito questões de escolha centradas nos pacientes, e não comenta muito bem definições mais claras do grau de agressividade da doença ou, por exemplo, ou quais seriam as escolhas principais para os casos com diagnóstico novo, ou doença de baixa agressividade, por exemplo.

É realmente difícil ter um posicionamento mais consistente, pragmático, no cenário com muitas escolhas de drogas, muitas mudanças com as novas drogas agora disponíveis no mercado, e pouca evidência em relação a estudos head-to-head, comparando diferentes agentes. Mas pelo menos não seria o caso de enumerar as opções de primeira linha? Segunda, terceira e daí por diante? Estabelecer algoritmos de manejo dos pacientes? Ou a galera da EM ´tá mesmo querendo esconder o jogo e criando uma “reserva de mercado”. Complexo.

O que acham?

Cada um que tire suas conclusões…

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Montalban et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal 2018.

Rae-Grant et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2018.

Hipovitaminose D é fator de risco para Esclerose Múltipla

Um estudo grande, de uma coorte finlandesa de mais de 800.000 mulheres, avaliou a ocorrência de EM na população com biobanco coletado, e encontrou 1.092 casos de surgimento da doença. Comparando com casos-controle (n=2.123) na mesma área de residência dos casos, os pesquisadores da Harvard encontraram números interessantes, que vem, mais uma vez, confirmar a relação de causalidade entre a hipovitaminose D e a ocorrência de EM.

Grifo o texto do Abstract do artigo, publicado na Neurology em setembro passado:

“Results: A 50 nmol/L increase in 25(OH)D was associated with a 39% reduced risk of MS (RR 0.61, 95% CI 0.44–0.85), p = 0.003. Women with 25(OH)D levels <30 nmol/L had a 43% higher MS risk (RR 1.43, 95% CI 1.02–1.99, p = 0.04) as compared to women with levels ≥50 nmol/L. In women with ≥2 samples, MS risk was 2-fold higher in women with 25(OH)D <30 nmol/L as compared to women with 25(OH)D ≥50 nmol/L (RR 2.02, 95% CI 1.18–3.45, p = 0.01).”

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Munger et al. 25-Hydroxyvitamin D deficiency and risk of MS among women in the Finnish Maternity Cohort. Neurology 2017. 

Marrie & Beck. Preventing multiple sclerosis To (take) vitamin D or not to (take) vitamin D? Neurology 2017. Editorial.

NMO no Brasil e uma provocação

Nunca é demais ler sobre NMO.

Muito interessante o artigo original da Dra. Maria Cristina Del Negro, do Sarah de BSB, que descreve sua série clínica de NMO na revista Arquivos de Neuropsiquiatria deste mês, e inclui no seu artigo uma mini revisão, de relance (última tabela do artigo), com todos os casos publicados pelos demais autores especialistas da área no nosso país, de 2002 até hoje. A tabela é um retrato da doença e a evolução de como se conseguiu avançar nela (número de casos, investigação, percentual de sorologia disponível, etc…) aqui no país.

E tão interessante quanto o artigo original é o editorial, do Dr. Tarso Adoni, que lança a chama de se tentar criar um registro nacional, além de outras coisitas “mas”.

A despeito das dificuldades que enfrentamos, onde temos que, como médicos brasileiros, trabalhar em 3 ou mais lugares, para ganhar decentemente, pagar nossas contas, e ao mesmo tempo, ensinar, fazer pesquisa, estudar, atuar em hospitais públicos sucateados, sem verba adequada para cuidar dos doentes, sem verba em pesquisas… Sem remuneração adequada para os residentes, fellows e pesquisadores…

É preciso ter união, esquecer o glamour da academia, o orgulho, o medo de se perder, tentar esquecer os entraves que temos, tentar vencer estes obstáculos, e pensar que juntos, temos mais força. Isso vale para todas todas todas as sub-áreas da Neurologia. Não é fácil ter motivação diante do cenário que nos cerca. Mas seria interessante juntar as mentes, como dos neuros, dos professores, pegar o pessoal da TI, programadores, pessoas inovadoras, aqueles que puxam os pensadores-sonhadores para o chão – os chamados executores, pegar os empreendedores, e os filantropos-investidores (quem sabe?! acho que temos no nosso país o pessoal que tem a grana pra colocar nisso)… E tentar fazer a coisa acontecer.

Termino minha auto-terapia do dia, desabafando e filosofando a minha tristeza sobre toda essa situação acima descrita (ahhhh se houvesse fluoxetina ou o tal do Brintellix na veia…)… Bem, termino com uma frase incrível do Dr. Tarso Adoni no seu editorial:

“We must realize that now it is time to take a step further, moving beyond papers that repeat and confirm to exhaustion the clinical and epidemiological data of <NMOSD> “.

Essa frase é um código. Que tal escrevermos esse código???? Alguém aí disposto??????

Guidelines para Esclerose Múltipla

Finalmente, estão quase para sair dois importantes guidelines – americano e europeu, para o tratamento da esclerose múltipla (EM). No recente ECTRIMS que aconteceu em Londres este mês, o comitê do ECTRIMS em conjunto com a Academia Europeia de Neurologia (EAN) debateu este iminente consenso em uma das sessões apresentadas.

Nos EUA, a Academia Americana de Neurologia postou no seu site – AQUI, uma espécie de consulta pública aos neurologistas, para o envio de feedbacks até a data de 8 de outubro.

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Review and Comment on Disease-modifying Therapies for Multiple Sclerosis Evidence-based practice guideline. Site da AAN.

Esboço do Guideline proposto pela AAN.