Beba com moderação. Trabalhe menos. E tenha menos AVC.

Dois estudos, um coreano publicado na Neurology, e outro com mais de 603 mil sujeitos avaliados, na Lancet, apontam que ingerir bebida alcóolica em moderada quantidade (3 a 4 drinks por dia – 30-40g de etanol), e trabalhar em horários considerados normais (35-40h/semana), correlacionaram-se com menor risco de AVC.

Tomar “um drinkizinho” por dia pode fazer bem…

LINKS e ABSTRACTS

Lee et al. Moderate alcohol intake reduces risk of ischemic stroke in Korea. Neurology 2015.

Objective: We undertook a population-based, case-control study to examine a dose-response relationship between alcohol intake and risk of ischemic stroke in Koreans who had different alcoholic beverage type preferences than Western populations and to examine the effect modifications by sex and ischemic stroke subtypes.

Methods: Cases (n = 1,848) were recruited from patients aged 20 years or older with first-ever ischemic stroke. Stroke-free controls (n = 3,589) were from the fourth and fifth Korean National Health and Nutrition Examination Survey and were matched to the cases by age (±3 years), sex, and education level. All participants completed an interview using a structured questionnaire about alcohol intake.

Results: Light to moderate alcohol intake, 3 or 4 drinks (1 drink = 10 g ethanol) per day, was significantly associated with a lower odds of ischemic stroke after adjusting for potential confounders (no drinks: reference; <1 drink: odds ratio 0.38, 95% confidence interval 0.32–0.45; 1–2 drinks: 0.45, 0.36–0.57; and 3–4 drinks: 0.54, 0.39–0.74). The threshold of alcohol effect in women was slightly lower than that in men (up to 1–2 drinks in women vs up to 3–4 drinks in men), but this difference was not statistically significant. There was no statistical interaction between alcohol intake and the subtypes of ischemic stroke (p = 0.50). The most frequently used alcoholic beverage was one native to Korea, soju (78% of the cases), a distilled beverage with 20% ethanol by volume.

Conclusions: Our findings suggest that light to moderate distilled alcohol consumption may reduce the risk of ischemic stroke in Koreans.

 

Kivimaki et al. Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603 838 individuals. Lancet 2015.

Background. Long working hours might increase the risk of cardiovascular disease, but prospective evidence is scarce, imprecise, and mostly limited to coronary heart disease. We aimed to assess long working hours as a risk factor for incident coronary heart disease and stroke.

Methods. We identified published studies through a systematic review of PubMed and Embase from inception to Aug 20, 2014. We obtained unpublished data for 20 cohort studies from the Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations (IPD-Work) Consortium and open-access data archives. We used cumulative random-effects meta-analysis to combine effect estimates from published and unpublished data.

Findings. We included 25 studies from 24 cohorts in Europe, the USA, and Australia. The meta-analysis of coronary heart disease comprised data for 603 838 men and women who were free from coronary heart disease at baseline; the meta-analysis of stroke comprised data for 528 908 men and women who were free from stroke at baseline. Follow-up for coronary heart disease was 5·1 million person-years (mean 8·5 years), in which 4768 events were recorded, and for stroke was 3·8 million person-years (mean 7·2 years), in which 1722 events were recorded. In cumulative meta-analysis adjusted for age, sex, and socioeconomic status, compared with standard hours (35–40 h per week), working long hours (≥55 h per week) was associated with an increase in risk of incident coronary heart disease (relative risk [RR] 1·13, 95% CI 1·02–1·26; p=0·02) and incident stroke (1·33, 1·11–1·61; p=0·002). The excess risk of stroke remained unchanged in analyses that addressed reverse causation, multivariable adjustments for other risk factors, and different methods of stroke ascertainment (range of RR estimates 1·30–1·42). We recorded a dose–response association for stroke, with RR estimates of 1·10 (95% CI 0·94–1·28; p=0·24) for 41–48 working hours, 1·27 (1·03–1·56; p=0·03) for 49–54 working hours, and 1·33 (1·11–1·61; p=0·002) for 55 working hours or more per week compared with standard working hours (ptrend<0·0001).

Interpretation. Employees who work long hours have a higher risk of stroke than those working standard hours; the association with coronary heart disease is weaker. These findings suggest that more attention should be paid to the management of vascular risk factors in individuals who work long hours.

Atualização no manejo da temperatura após PCR

O International Liaison Committee on Resuscitation, junto com comitês de ressuscitação da AHA e da associação americana de Medicina Intensiva atualizaram as diretrizes sobre o manejo da temperatura dos pacientes após parada cardíaca, que até 2013 eram submetidos à hipotermia induzida, estratégia que foi modificada mais recentemente, após a publicação do TTM (Targeted Temperature Management) Trial, que foi negativo sobre o benefício desta terapia.

Agora, a recomendação é de “controle da temperatura”, ou, prefiro o termo em inglês, o qual ainda não sei ao certo, uma boa tradução… ” Targeted Temperature Management”.

Pois bem, pessoal… Para adultos com PCR com ou sem ritmo chocável, é recomendado manter a temperatura entre 32°C e 36°C por 24 horas (mínimo) após a PCR. Abaixo, deixo os links da diretriz, publicada no mês de outubro na Circulation, e dois artiguinhos importantes, o estudo TTM, da NEJM e um artigo de discussão na Critical Care.

LINKS

Donnino et al, and the ILCOR ALS Task Force. Temperature Management After Cardiac Arrest An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2015.

Nielsen et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. NEJM 2013.

Wise et al. Targeted temperature management after out-of-hospital cardiac arrest: certainties and uncertainties. Crit Care 2014.

 

EuroTherm3235: Hipotermia foi ruim no TCE grave

Na verdade, hipotermia com alvos de temperatura entre 32-35 graus foi pior do que não fazê-la. O estudo foi terminado pelas questões de segurança…

Na escala de outcomes de Glasgow extendida, um dos desfechos medidos do estudo, o desfecho favorável (GOS-E entre 5-8) ocorreu em 26% do grupo com hipotermia, e 37% nos controles (P=0.03)…

O artigo e seu editorial estão com acesso livre na homepage da NEJM.

cold

 

LINKS

Andrews et al. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. NEJM 2015.

Robertson & Ropper. Getting Warmer on Critical Care for Head Injury. NEJM 2015. Editorial sobre os resultados do EuroTherm3235.

Emoção pura. É de arrepiar…

Anteontem foi o dia em que Doc Brown e Marty MacFly, da ficção De volta para o futuro II, viajariam 30 anos para o futuro… Era 1989, e o filme virou um clássico da nossa geração…

2015. Estamos aqui. 26 anos depois de assistir ao filme, we-are-in-the-future… Erraram algumas coisas, acertaram outras… Ainda não temos carros voadores, mas os elétricos estão por aí. Smartphones, Internet, filmes 3D, videoconferências, foram algumas dos acertos.

Aos fãs, aos que não conhecem, assistam abaixo os atores “chegando” em 2015, no programa de Jimmy Kimmel. É de arrepiar.

Fechamento de Forame Oval Patente: A volta triunfal do RESPECT Trial

Por Sheila Martins ** e Maramelia Miranda

Ops!!!!! Ops!!!!! Ops!!!!!

Meia-volta-volver!!!!!!!!!

Análises de follow-up médio de 5 anos do estudo RESPECTRandomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment, apresentadas em recente congresso de hemodinâmica da Cardiologia, o TCT 2015 – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2015, ocorrido em San Francisco na semana passada, mostraram que houve uma redução significativa de AVCi na população que teve seu FOP fechado, em torno de 54% de redução nos casos de AVCi criptogênico.

Pra quem não lembra, o RESPECT e o PC Trial foram negativos na terapia endovascular (fechamento transcutâneo de FOPs), resultados publicados em 2013 que reduziram bastante a indicação desta terapia, no mundo todo.

Resultados

Não houve diferenças em relação aos grupos clínico e intervencionista em relação ao desfecho de AVC geral (all-case strokes). Porém, em relação aos AVCs criptogênicos, houve 10 AVCs no grupo ativo, versus 19 no grupo de tratamento médico (HR 0.46, P=0.04). E quando pegaram apenas os pacientes < 60 anos (mais jovens), a redução de risco de qualquer AVC foi de 52% (P =0.035) – a favor do fechamento do FOP, e de 75% para AVCi criptogênico nos pacientes que tinham aneurisma de septo interatrial ou shunts “substanciais” (P=0.007).

respect table 1.

Captura de Tela 2014-06-21 às 00.16.21

Resumo da ópera…

Veja bem…

Agora vai ficar difícil argumentar TOTALMENTE CONTRA o fechamento de FOPs por aí.

Esqueçam aquela historinha de que não manda fechar nada de ninguém… Aos céticos defensores ferrenhos de terapia clínica, que nunca mandavam nenhum caso serem fechados… Revejam seus conceitos…

Com estes números, há de se rever algumas condutas… Atenção que devemos analisar os casos, e mais ainda agora cresce a importância de graduar bem os shunts, com Doppler Transcraniano, ver direitinho a anatomia do forame, com ecocardio bem feito, tudo certinho.

Atenção. Paper ainda não publicado. Vamos atualizando assim que alguma coisa sair.

LINKS

Messe & Kent. Still No Closure on the Question of PFO Closure. NEJM 2013.

Caroll et al. Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. NEJM 2013.

Nicole Lou. RESPECT Confirms Long-term Safety, Efficacy of PFO Closure for Recurrent Stroke. Em: www.tctmd.com.

** Dra. Sheila é neurologista vascular, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation.

PET com amilóide x Biomarcadores no LCR: Quem ganhou no diagnóstico de DA????

Publicado ASAP em 30 de setembro, este artigo comparou os dois métodos, biomarcadores no LCR e a imagem do PET com amilóide, no diagnóstico de DA precoce, em população com declínio cognitivo leve que desenvolveu a doença.

Depois adiciono mais informações do paper. O artigo está com acesso aberto na homepage da Neurology.

Por enquanto fiquem com a conclusão do abstract.

Conclusions: Amyloid PET and CSF biomarkers can identify early AD with high accuracy. There were no differences between the best CSF and PET measures and no improvement when combining them. Regional PET measures were not better than assessing the global Ab deposition. The results were replicated in an independent cohort using another CSF assay and PET tracer. The choice between CSF and amyloid PET biomarkers for identifying early AD can be based on availability, costs, and doctor/patient preferences since both have equally high diagnostic accuracy.

LINK

Palmqvist et al. Detailed comparison of amyloid PET and CSF biomarkers for identifying early Alzheimer disease. Neurology 2015.

Fonte da imagem: www.mayoclinic.org

Escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo

Vejam só.

Chega um caso de suspeita de AVC no hospital. Tem uma hora do início dos sintomas – território anterior – afasia grave e paresia direita leve; o emergencista pede a TC de crânio de urgência, e sai um resultado normal. Portanto, provável AVCI, e elegível para trombólise.

O neuro é acionado (à distância, realidade da maioria dos serviços hospitalares do país, onde não há neurologista de plantão).

No caminho para o hospital, o neuro liga para o Radiologista do hospital e temos o seguinte diálogo:

“E aí?! A TC do paciente xxx tem alguma coisa?” Sinais precoces de infarto extenso? Hiperdensidade da cerebral média? Hipodensidade de cápsula, insular?”

“Não. Está normal.”

“Então é um ASPECTS de 10? Porque eu já vou ligar para o neurorradio pra ir passando o caso…”

“Que?! ASPECTS??”

Pois bem.

Sabemos que isso é uma (triste) realidade. Tem hora que a gente pergunta o NIH, e não sabem falar. E agora, considerando as novas recomendações de AVCI agudo, teremos também que perguntar o ASPECTS, e os radios, neuros, todos temos que saber direitinho como é isso. Escore ASPECTS. Este escore entra na decisão clínica de mandar ou não um paciente para trombectomia. Em casos de AVCI com tempo < 6h dos sintomas e circulação anterior.

Escore ASPECTS

Varia de zero a 10, sendo 10 o escore “normal” – ou seja, nenhuma hipodensidade nas regiões determinadas para graduar o ASPECTS. E zero, o pior escore deles, ou seja, hipodensidade em todas as “regiões” da TC avaliadas.

Regiões (total de 10 regiões):

C: Caudado

L: Lentiforme

I: Ínsula

IC: Cápsula interna

M1 a 6: Cerebral média em cortes mais inferior (M1-3) e superior (M4-6)

>>> Para cada região com integridade / normalidade do parênquima, visualizada na TC da fase aguda, conta-se um ponto. Se há hipodensidade na região, perde-se, portanto, o ponto naquela região…

>>> Portanto, ASPECTS de 7 = houve 3 regiões com alguma hipodensidade; ASPECTS de 6, houve 4 regiões com hipodensidade; ASPECTS de 9, este caso teve apenas um local com hipodensidade.

Ações

É preciso divulgar, disseminar, implantar este escore, gravar nas nossas cabecinhas este escore, e sobretudo tentar implementar este tipo de leitura em laudos estruturados, pré-determinados, nos serviços de emergência hospitalares do país, principalmente quando se está atendendo um AVC isquêmico com menos de 6 horas dos sintomas. Onde um escore ruim contraindica a realização de terapia de reperfusão…

Recado para que os neuros disseminem esta informação nos seus serviços.

Resveratrol para Alzheimer: Funciona!?

Um estudo multicêntrico americano, randomizado e controlado, duplo-cego, de fase 2 (desenhado para demonstrar segurança da terapia ativa), foi publicado recentemente na revista Neurology, levantando mais uma vez a bola do resveratrol, molécula presente em alguns alimentos e no vinho tinto (oba!), na terapia de demências como a demência por Doença de Alzheimer (DA).

Atenção, pessoal. O paper está com acesso aberto na revista!!! Corram e baixem de lá…

Estudo

Turner e col avaliaram 119 pacientes com o diagnóstico de provável demência por DA, em uso regular de anticolinesteráricos ou memantina,  com MME entre 14-26, e escore de Hachinsky < 5; o estudo constou de uso de placebo ou resveratrol 500 mg em doses escalonadas, com incrementos a cada 13 semanas chegando à dose final de 1000mg duas vezes ao dia. Os pacientes estudados foram avaliados com estudo de ressonância magnética e dosagens laboratoriais dos biomarcadores no sangue e liquor cefalorraquiano (LCR).

Outras causas de demência foram excluídas da amostra, bem como pacientes com microhemorragias na RM e diabetes em tratamento. Os desfechos primários medidos foram a volumetria do cérebro total do hipocampo e córtex etorrinal, e mudanças da volumetria dos ventrículos, todos através do estudo de RM; e trajetória dos níveis plasmáticos de Ab40 e Ab42, e dos níveis no LCR de Ab40, Ab42, Tau e fosfo-tau 181.

Resultados

Eventos adversos ocorreram de forma semelhante nos grupos ativo e placebo (355 vs 302 eventos adversos, respectivamente). Os efeitos adversos mais observados foram diarréia, náusea e perda de peso.

O grupo placebo ganhou mais peso durante o estudo (follow-up de 1 ano), enquanto o grupo ativo do estudo perdeu peso (0.92kg, +4.9 kg (média e DP, p = 0.038)… Ohhhh!!!!!!! (gostei!). Resultado dentro do esperado para o efeito sobre o peso já previamente observado em outros estudos com resveratrol.

Os níveis liquóricos e séricos de Ab40 Ab40 tiveram um declínio mais rápido no grupo placebo. Entretanto, a terapia com resveratrol correlacionou-se com maior perda volumétrica cerebral (ops!!!!! não gostei…), achado cuja etiologia ainda não está muito clara, mas que não teve correlação com declínio cognitivo.

O estudo, que não tem poder estatístico para fazer comparações de desfechos clínicos, mostrou que não houve diferenças nos escores de Mini-Mental,  “Alzheimer’s Disease Assessment Scale–cognitive” (ADAScog), “Clinical Dementia Rating–sum of boxes” (CDR-SOB) e inventário neuropsiquiátrico (“Neuropsychiatric Inventory” – NPI. Mas na escala “Activities of Daily Living Scale” (ADCS-ADL) o declínio foi menor no grupo ativo (p=0.03).

Conclusões

Resumindo a ópera:

— Resveratrol foi seguro e bem tolerado; e penetrou a barreira hematoencefálica para causar seus efeitos no SNC; 🙂

— Resveratrol levou a maior perda de peso;  🙂  🙂  🙂

— Resveratrol aumentou a velocidade de perda volumétrica cerebral;  🙁

— resveratrol mudou a trajetória dos biomarcadores de DA, no sentido de reduzir a queda da proteína beta amilóide no sangue e LCR ao longo de 12 meses de tratamento.  🙂  🙂  🙂

Retirado do paper original:::

“Conclusions: Resveratrol was safe and well-tolerated. Resveratrol and its major metabolites penetrated the blood–brain barrier to have CNS effects. Further studies are required to interpret the biomarker changes associated with resveratrol treatment. Classification of evidence: This study provides Class II evidence that for patients with AD resveratrol is safe, well-tolerated, and alters some AD biomarker trajectories. The study is rated Class II because more than 2 primary outcomes were designated.”

LINKS

Turner et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of resveratrol for Alzheimer disease. Neurology 2015.

Ma et al. Resveratrol as a therapeutic agent for Alzheimer’s disease. Biomed Res Int 2014.