by “Não importa o quão alto você esteja, a lei ainda está acima de você”.
(adaptação de “Be you never so high the law is above you” – por Thomas Fuller)
Author: Maramelia Miranda
Tucanaram as MAVs: Guideline de manejo de MAVs publicado
Isso mesmo.
Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!
ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.
Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:
— Avaliar o caso individualmente;
— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.
Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::
Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”
Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”
Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????
Hoh B. Update on the Statement on Brain AVMs: Despite New Data, Questions Still Unanswered. Stroke 2017. Editorial / Commentary.
Dados do follow-up de 5 anos do ARUBA.
Dawn Trial: Pára tudo!!!!!!!!!!!
O estudo Dawn foi uma das “estrelas” dos trials apresentados em Praga, na ESCO 2017. Tudor Jovin e Raul Nogueira finalmente mostraram os dados de que a trombectomia mecânica em pacientes com AVCi selecionados, com oclusão de carótida ou M1 e tempo entre 6 até 24h do início dos sintomas, promoveu uma redução expressiva da incapacidade, com um NNT de 2.8 para incapacidade leve.
Estudo DAWN
Incluiu pacientes com horário do ictus ou que tenham sido vistos bem entre 6 e 24 horas, incluindo nesta leva os casos de wake-up stroke e os que eram encontrados na cena do AVC sem delta T conhecido naquele momento…
A inclusão no estudo era condicionada à presença de mismatch clínico-radiológico, ou seja, um NIHSS > 10 pontos com core do infarto pequeno, e uma oclusão de grande artéria intracraniana, que neste caso só podia ser de carótida interna (T carotídeo) ou M1.
Todos os pacientes tinham que ter algum estudo de perfusão por TC ou imagem de RM mostrando o core do infarto na difusão. Para os casos > 80 anos, teria que haver um NIHSS >10 e um core <21 ml. Para os mais novos (<80 anos), NIHSS >10 e core <31 ml, ou NIHSS >20 e core de infarto <51 ml.O estudo foi financiado pela Stryker, e o stentriver usado foi o Trevo, desta companhia.
Resultados
O estudo foi terminado precocemente depois de uma análise interina do DSMB do trial, após a inclusão do paciente 200. Agora sabemos que a interrupção foi devido aos resultados expressivamente positivos favoravelmente à terapia ativa.
Houve uma diferença de 2 pontos no Rankin final em 90 dias do evento, a favor do grupo tratado com trombectomia, o que significou uma redução relativa de dependência de 73% e um NNT – number needed to treat – para qualquer incapacidade, de 2.0… Na contagem de independência conforme o Rankin de 0 a 2, a redução relativa foi de 35%, com NNT de 2.8.
Abaixo, entrevista dos investigadores Drs. Jovin e Dr. Raul Nogueira no ESOC 2017.
Tudor Jovin, da Universidade de Pittsburgh, PI do estudo, falou:::::
“Our results show that for every 100 patients treated with endovascular therapy, 49 will have a less disabled outcome as a result of treatment, including 36 who will be functionally independent.”
Terminando o post como os apresentadores fizeram em Praga…
It is a new … !!!!!!!
LINKS
Hughes S. DAWN: Thrombectomy Effective Up to 24 Hours After Stroke. From Medscape 2017.
Jovin TG, Nogueira RG. DAWN in full daylight: DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo. Presented at: ESOC 2017. May 16, 2017. Prague, Czech Republic.
Highlights do ESOC 2017: Parte 1
Pessoaallllllll!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Chego atrasadérrima, sem ter tido tempo de ter postado pra vocês anteriormente. Por favor, perdão!
Foram muitos os trials apresentados na última ESOC – European Stroke Conference, que aconteceu na cidade (linda!) de Praga.
A seguir, listo os principais, com suas apresentações em PDF. Depois, em posts futuros, detalho os que achei mais importantes e que mudarão a nossa prática diária. Não postei o DAWN, que merece um post-zinho em separado… Já estou em preparação do mesmo.
Obs (Atualizado em 08 jun 2017)::: Os PDFs abaixo não estão completos, com apresentações reais do congresso, mas apenas com o escopo do estudo e resumo dos resultados em alguns deles…
Anstroke – Comparação de anestesia geral vs sedação consciente em trombectomia. Trial publicado na Stroke AQUI.
GOLIATH – Comparação de anestesia geral vs sedação consciente em trombectomia
Gore-REDUCE – Fechamento de FOP vs tratamento médico. Positivo.
CLOSE – idem (fechar ou não fechar FOP no AVCi criptogênico). Positivo…
SPACE2 – Comparação de revascularização carotídea (endarterectomia ou angioplastia) vs tratamento clínico/médico
TO-ACT – Terapia endovascular vs tratamento anticoagulante para Trombose Venosa Cerebral
Nor-Test – Alteplase vs tenecteplase no AVCi agudo. Uhhhhhhhh!!!!!!!!!!!! Foi igual…
Talos – Citalopran no AVCi
Aster-ADAPT – Comparação de Stentriever com aspiração em trombectomia
MAVs: Revisão da NEJM e artigo da Neurology
Atenção aos que gostam do tema, ultimamente bem pouco polêmico por causa da controvérsia clínico-cirúrgica dos resultados do estudo ARUBA…
Solomon e Connolly. Arteriovenous Malformations of the Brain. NEJM 2017.
Buis D. Favorable outcome in patients with intracranial hemorrhage due to ruptured brain AVM. Neurology 2017. Editorial do estudo acima. Free.
Pregabalina na ciatica: PRECISE trial publicado
A pregabalina, conhecida droga para tratamento e controle da dor neuropática, já tinha no currículo alguns poucos estudos mostrando pouca ou nenhuma efetividade na radiculopatia lombosacral. Agora, um estudo controlado australiano, financiado pelo nosso conhecido Georges Institute, corrobora estes achados.
O PRECISE trial foi publicado em março deste ano na NEJM. Mostrou que a droga, aclamada por muitos, foi similar ao placebo (!!!!) no tratamento agudo e crônico da ciática, definida no trial como dor irradiada para um dos membros inferiores, abaixo do joelho, com padrão de acometimento radicular (dor em dermátomo, fraqueza muscular relacionada a raiz nervosa, deficit snsitivo, e/ou reflexo profundo diminuído).
O critério de inclusão no trial consistia em episódio de ciática de pelo menos 1 semana de duração, até o máximo de um ano, com dor de caráter moderado a intenso impedindo ou incapacitando o paciente para alguma atividade de vida diária.
Resultados
n=209 pacientes; poucos casos abandonaram o estudo.
Os escores de dor do membro inferior foram similares na semana 8 (3.7 x 3.1 nos grupos ativo – 95% CI, -0.2 a 1.2; P=0.19). e na semana 52 (3.4 x 3.0, 95% CI, −0.5 a 1.0; P=0.46), com maior taxa de eventos adversos (o sintoma principal foi tontura), óbvio, no grupo que usou pregabalina.
Músicas da semana
Pra quem gosta de dedilhar um violão de vez em quando… Algumas canções lindas abaixo…
Tentem essa – clássico da Amy Whinehouse em versão acústica perfeita!!!!!
Jason Mraz, que eu amo! Live High.
Make it mine, velhinha…. Mas muito massa!!!!!
E um hip-hop, meio rap, bem legal… Anderson Paak – Come Down.
Música da semana
Justin Timberlake – Can’t stop feeling
NMO no Brasil e uma provocação
Nunca é demais ler sobre NMO.
Muito interessante o artigo original da Dra. Maria Cristina Del Negro, do Sarah de BSB, que descreve sua série clínica de NMO na revista Arquivos de Neuropsiquiatria deste mês, e inclui no seu artigo uma mini revisão, de relance (última tabela do artigo), com todos os casos publicados pelos demais autores especialistas da área no nosso país, de 2002 até hoje. A tabela é um retrato da doença e a evolução de como se conseguiu avançar nela (número de casos, investigação, percentual de sorologia disponível, etc…) aqui no país.
E tão interessante quanto o artigo original é o editorial, do Dr. Tarso Adoni, que lança a chama de se tentar criar um registro nacional, além de outras coisitas “mas”.
A despeito das dificuldades que enfrentamos, onde temos que, como médicos brasileiros, trabalhar em 3 ou mais lugares, para ganhar decentemente, pagar nossas contas, e ao mesmo tempo, ensinar, fazer pesquisa, estudar, atuar em hospitais públicos sucateados, sem verba adequada para cuidar dos doentes, sem verba em pesquisas… Sem remuneração adequada para os residentes, fellows e pesquisadores…
É preciso ter união, esquecer o glamour da academia, o orgulho, o medo de se perder, tentar esquecer os entraves que temos, tentar vencer estes obstáculos, e pensar que juntos, temos mais força. Isso vale para todas todas todas as sub-áreas da Neurologia. Não é fácil ter motivação diante do cenário que nos cerca. Mas seria interessante juntar as mentes, como dos neuros, dos professores, pegar o pessoal da TI, programadores, pessoas inovadoras, aqueles que puxam os pensadores-sonhadores para o chão – os chamados executores, pegar os empreendedores, e os filantropos-investidores (quem sabe?! acho que temos no nosso país o pessoal que tem a grana pra colocar nisso)… E tentar fazer a coisa acontecer.
Termino minha auto-terapia do dia, desabafando e filosofando a minha tristeza sobre toda essa situação acima descrita (ahhhh se houvesse fluoxetina ou o tal do Brintellix na veia…)… Bem, termino com uma frase incrível do Dr. Tarso Adoni no seu editorial:
“We must realize that now it is time to take a step further, moving beyond papers that repeat and confirm to exhaustion the clinical and epidemiological data of <NMOSD> “.
Essa frase é um código. Que tal escrevermos esse código???? Alguém aí disposto??????
Metformina: Vilã ou mocinha??????
Assim fica difícil. Depois de visto o abstract que tinha saído ano passado (paper ainda não publicado), e ter ficado bem feliz com os meus casos de DM tipo 2 usando metformina, na ilusão de estar protegendo seus cerebrosinhos de DA e Parkinson… Aí vem essa.
Okey… Primeiro… Em 2016…
Na conferência americana de Diabetes, um estudo com pacientes veteranos americanos mostrou que o uso de metformina foi protetor para aparecimento de DA, Parkinson e transtorno cognitivo leve, e o efeito foi tão maior quanto maior o tempo de uso da droga…
Vejam os números na coorte estudada de mais de 6 mil pacientes, lembrando que foi estudo retrospectivo:
” (…) the rates of neurodegenerative disease by cohort were 2.08 cases per 100 person-years for those who received no metformin treatment, 2.47 per 100 person-years for those treated with metformin for less than 1 year, 1.61 per 100 person-years for those treated 1-2 years, 1.30 per 100 person-years for those treated 2-4 years, and 0.49 person-years for those treated 4 years or more. The longer patients took metformin, the less likely they were to develop neurodegenerative disease.”
Agora…
Agora?! Ferrou mesmo!!! O estudo atual incluiu 9300 casos de diabéticos tipo 2, acompanhados por 12 anos. Problema: população de Taiwan. Outro problema: não explicitaram o controle do DM na população. E outro que o paper também não foi publicado. Mas o fato é que a pesquisadora principal encontrou um risco de DP e DA mais do que o dobro nos que usavam metformina…
LINKS
Brauser D. Metformin Use Linked to Increased Dementia, Parkinson’s Risk in Patients With Diabetes. AD/PD 2017. Fonte: Medscape 2016.