by “Não importa o quão alto você esteja, a lei ainda está acima de você”.
(adaptação de “Be you never so high the law is above you” – por Thomas Fuller)
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Pregabalina na ciatica: PRECISE trial publicado
A pregabalina, conhecida droga para tratamento e controle da dor neuropática, já tinha no currículo alguns poucos estudos mostrando pouca ou nenhuma efetividade na radiculopatia lombosacral. Agora, um estudo controlado australiano, financiado pelo nosso conhecido Georges Institute, corrobora estes achados.
O PRECISE trial foi publicado em março deste ano na NEJM. Mostrou que a droga, aclamada por muitos, foi similar ao placebo (!!!!) no tratamento agudo e crônico da ciática, definida no trial como dor irradiada para um dos membros inferiores, abaixo do joelho, com padrão de acometimento radicular (dor em dermátomo, fraqueza muscular relacionada a raiz nervosa, deficit snsitivo, e/ou reflexo profundo diminuído).
O critério de inclusão no trial consistia em episódio de ciática de pelo menos 1 semana de duração, até o máximo de um ano, com dor de caráter moderado a intenso impedindo ou incapacitando o paciente para alguma atividade de vida diária.
Resultados
n=209 pacientes; poucos casos abandonaram o estudo.
Os escores de dor do membro inferior foram similares na semana 8 (3.7 x 3.1 nos grupos ativo – 95% CI, -0.2 a 1.2; P=0.19). e na semana 52 (3.4 x 3.0, 95% CI, −0.5 a 1.0; P=0.46), com maior taxa de eventos adversos (o sintoma principal foi tontura), óbvio, no grupo que usou pregabalina.
NMO no Brasil e uma provocação
Nunca é demais ler sobre NMO.
Muito interessante o artigo original da Dra. Maria Cristina Del Negro, do Sarah de BSB, que descreve sua série clínica de NMO na revista Arquivos de Neuropsiquiatria deste mês, e inclui no seu artigo uma mini revisão, de relance (última tabela do artigo), com todos os casos publicados pelos demais autores especialistas da área no nosso país, de 2002 até hoje. A tabela é um retrato da doença e a evolução de como se conseguiu avançar nela (número de casos, investigação, percentual de sorologia disponível, etc…) aqui no país.
E tão interessante quanto o artigo original é o editorial, do Dr. Tarso Adoni, que lança a chama de se tentar criar um registro nacional, além de outras coisitas “mas”.
A despeito das dificuldades que enfrentamos, onde temos que, como médicos brasileiros, trabalhar em 3 ou mais lugares, para ganhar decentemente, pagar nossas contas, e ao mesmo tempo, ensinar, fazer pesquisa, estudar, atuar em hospitais públicos sucateados, sem verba adequada para cuidar dos doentes, sem verba em pesquisas… Sem remuneração adequada para os residentes, fellows e pesquisadores…
É preciso ter união, esquecer o glamour da academia, o orgulho, o medo de se perder, tentar esquecer os entraves que temos, tentar vencer estes obstáculos, e pensar que juntos, temos mais força. Isso vale para todas todas todas as sub-áreas da Neurologia. Não é fácil ter motivação diante do cenário que nos cerca. Mas seria interessante juntar as mentes, como dos neuros, dos professores, pegar o pessoal da TI, programadores, pessoas inovadoras, aqueles que puxam os pensadores-sonhadores para o chão – os chamados executores, pegar os empreendedores, e os filantropos-investidores (quem sabe?! acho que temos no nosso país o pessoal que tem a grana pra colocar nisso)… E tentar fazer a coisa acontecer.
Termino minha auto-terapia do dia, desabafando e filosofando a minha tristeza sobre toda essa situação acima descrita (ahhhh se houvesse fluoxetina ou o tal do Brintellix na veia…)… Bem, termino com uma frase incrível do Dr. Tarso Adoni no seu editorial:
“We must realize that now it is time to take a step further, moving beyond papers that repeat and confirm to exhaustion the clinical and epidemiological data of <NMOSD> “.
Essa frase é um código. Que tal escrevermos esse código???? Alguém aí disposto??????
Alvos de Pressão Arterial: ACCORD, e agora SPRINT Trials
Guia rápido para alvos de pressão arterial. Comentário na JAMA, com links dos principais artigos.
Chobanian A. Hypertension in 2017—What Is the Right Target? JAMA 2017
Wright et al. A randomized trial of intensive vs standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015.
Nova classificação de crises epilépticas da ILAE
A última classificação da ILAE para as crises epiléticas era de 1981!!!! Vejam só, antes mesmo da década dos Milleniuns!!!!
33 anos depois, a ILAE Classification Task Force agora aprova um novo sistema de classificação, ainda não publicado, mas apresentado no recente congresso americano de Epilepsia 2016, em Houston, USA.
O sistema novo categoriza basicamente as crises entre as crises com e sem consciência. Este item – consciência, é bastante considerado no novo sistema proposto.
Crises parciais simples –> pela novo sistema serão chamadas de “crise focal consciente” – “focal aware”.
Crises parciais complexas –> “crise focal com consciência alterada”.
Crises com preservação da consciência do tipo mioclônicas, atônicas, focais clônicas e focais tônicas –> agora são classificadas como focais, e não generalizadas, como na classificação antiga.
Anteriormente, a definição era da presença de 2 ou mais crises epilépticas com intervalos entre as crises de no mínimo 24 horas. A revisão apresentada agora define Epilepsia como pelo menos uma crise com a possibilidade alta de recorrência desta, de forma a encorajar o diagnóstico precoce e seu devido tratamento.
A definição revisada da ILAE de Epilepsia, publicada há 2 anos, adotava o critério de que a doença se “resolve” se o paciente fica livre de crises por pelo menos 10 anos, com os últimos 5 anos sem crises e sem agentes antiepilépticos.
American Epilepsy Society (AES) 2016 Annual Meeting. “Symposium: The New Definition and Classification of Epilepsy.” Presented December 2, 2016.
P Anderson. New ILAE Classification System for Seizures. Medscape Neurology 2016.
Música da semana
Train canta a canção Drops of Jupiter
Consenso de tratamento de Miastenia Gravis
Publicado na Neurology no final do mês passado.
Resumindo, o que diz:::
- 1 – No tratamento inicial da maioria dos pacientes com MG, não invente. Primeira linha é o velho e bom Mestinon. A dose deve ser ajustada conforme o alívio dos sintomas.
- 2 – Terapia adicional com corticóides e imunossupressores pode ser necessária quando a droga não consegue segurar os sintomas. Quando não podemos dar CE, ou quando mesmo com estes o paciente piora –> imunossupressores.
- 3 – Imunossupressores mais usados = azatioprina, tacrolimus, micofenolato, ciclosporina e metrotrexate. Não há quase nada de estudos controlados sobre qual é a melhor terapia, mas aparentemente a primeira linha de tratamento deve ser azatioprina e em segundo lugar ciclosporina. Esta última droga apresenta maiores efeitos adversos e interações com outras drogas.
- 4 – Casos de MG refratários = Devem ser encaminhados para subespecialistas neuromusculares, e terapias como imuneglobulina EV (IgEV) hiperimune, plasmaférese, ciclofosfamida e rituximabe podem ser usadas. Mais recentemente, alguns estudos tem mostrado benefício do rituximabe, mas ainda não há total consenso sobre esta droga.
- 5 – Quanto tempo deixar o imunossupressor? X. Não há nada muito definido, mas o bom senso fala que uma vez que o paciente tenha uma melhora, primeiro devemos desmamar o CE, até uma dose mínima suficiente e necessária para deixá-lo bem, estável. Em relação aos imunossupressores, em geral manter por 6m a 2 anos; desmame igual ao CE, com manutenção de dose mínima para deixar o doente estável.
- 6 – Cuidado nos desmames. Tem que ser beeeeeemmmmmm devagar naqueles casos mais sintomáticos, pois há risco de piora clínica se for um caso muito ativo ou se você desmamar mais rápido.
- 7 – Efeitos adversos. Não esqueça de monitorar efeitos das drogas esteroidais e da imunossupressão não esteroidal.
LINKS
Sanders et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis. Neurology 2016.
Epilepsia do Lobo Frontal Noturna? Não. Agora é SHE
Conhecida classicamente como epilepsia do lobo frontal noturna, ou epilepsia do lobo frontal noturna autossômica dominante, este é um tipo de epilepsia rara que costuma ocorrer na infância, e apresenta-se com crises motoras distônicas ou movimentos bruscos dos membros, geralmente de duração curta, < 2 minutos, mas ocorrendo com bastante frequência, em determinados pacientes diariamente durante o sono, frequentemente na fase não-REM.
As manifestações clínicas das crises são bem bizarras, com os movimentos dos membros, vocalização, olhar aberto e parado, algumas vezes com contorção intensa do tronco, e o diagnóstico muitas vezes é difícil, podendo simular transtornos de sono, notadamente parassonias como o sonambulismo, ou até mesmo transtorno do movimento, como uma distonia noturna; as alterações eletroencefalográficas podem ocorrer em localização frontais ou extra-frontais, e muitos pacientes apresentam EEG interictal normal, o que dificulta bastante o diagnóstico.
Esta síndrome epiléptica agora foi rebatizada para a singela sigla SHE – Sleep-related Hypermotor Epilepsy. O consenso de especialistas foi publicado em abril deste ano, na revista Neurology, e por se tratar de artigo de revisão emitindo consenso na especialidade, está aberto na íntegra mesmo para não assinantes.
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