“O fascismo do PT contra os médicos”, por Luiz Felipe Pondé, na Folha de 02/09/2013. Como disse nosso colega Cabral, texto preciso e enxuto.
“Melhores médicos”, Editorial da Folha de hoje, 03/09/2013.
“Há algo estranho com a saúde”, por Antonio Carlos Mariz de Oliveira, no Estadão, de 02/09/2013.
Por Maramélia Miranda
O tempo passa, e a polêmica volta à tona reiteradamente: Quanto custa? É efetivo? É benéfica a cirurgia descompressiva no infarto hemisférico, no AVC isquêmico maligno da artéria cerebral média (ACM)? Vale a pena fazer?
Os estudos DECIMAL, DESTINY e o HAMLET, e depois a análise conjunta destes três trials, publicada em 2007, demonstraram claramente que a cirurgia de hemicraniectomia descompressiva no infarto maligno da ACM reduz significativamente a mortalidade dos pacientes afetados, sobretudo nos pacientes mais jovens, e levando a um menor grau de dependência quando em AVCs do hemisfério cerebral direito. Entretanto, a faixa etária acima dos 60 anos também é beneficiada, a despeito das variáveis de idade e comorbidades associadas, conforme novos trabalhos recentemente publicados.
Fazer ou não fazer?
Que os pacientes operados morrem menos, esta é apenas a hipótese (mais racional) que foi comprovada nos diversos estudos clínicos. A doença é muito grave, e sua história natural é reconhecidamente para a morte secundária à hipertensão intracraniana.
Aqui peço a permissão de vocês, leitores, para pontuar uma reflexão filosófica-teológica-física: aos crentes em algo ou alguém, e aos agnósticos também — não é à toa que Deus ou o que quer em que você acredite, ou, para os ateus/agnósticos, que as leis da física levem à falência total dos mecanismos de compensação pressóricos e circulatórios de um sistema hermeticamente fechado como é o encéfalo e as estruturas presentes dentro da calota craniana. Ou seja, Deus, ou alguém, ou algo, ou a natureza mesmo, algum destes, ou até mesmo todos estes juntos, são sábios ao permitir que uma pessoa com um AVC isquêmico hemisférico morra horas ou dias a seguir do evento. Se sobrevivem, podem ficar muito sequelados, dependendo dos outros para quase tudo das atividades básicas de suas vidas, alguns sem falar nada, afásicos, mudos. Outros demenciados. Alguns incontinentes. A maioria hemiplégicos.
No meio de tudo isso, volta a perguntinha: Vale à pena?
Quanto custa este paciente, do ponto de vista social, econômico? Quanto custa para suas famílias, em relação ao desgaste pessoal, emocional, financeiro, total!!!! De ver, viver aquela situação?
E para o próprio paciente-sobrevivente, quanto custa a perda de boa parte da própria dignidade, e de uma mudança completa de suas relações interpessoais e familiares? Algumas das perguntas podem ser medidas, outras não.
Análise econômica: HAMLET trial
Hofmeijer e colaboradores publicaram este mês na Stroke uma análise de custo-efetividade da doença e de seu tratamento de primeira linha. Analisaram 39 pacientes alocados no estudo HAMLET, que foram randomizados antes das 48 horas, para os dois tipos de tratamento.
Leiam. É interessante. Os autores escreveram o seguinte na discussão final dos resultados (transcrevo literalmente):
“(…) In patients with space-occupying hemispheric infarction, surgical decompression leads to an increase in QALYs. However, this increase comes at the expense of a large increase in costs, with €127 000 per QALY gained in the first 3 years and an estimated €60 000 per QALY gained during the lifetime.”
E no abstract, concluem assim: “Surgical decompression for space-occupying infarction results in an increase in QALYs, but at very high costs.”
Um grupo americano também achou estes mesmos resultados… Respondendo à questão econômica: custa muito caro.
Vejam links abaixo.
LINKS
Por Maramélia Miranda
Vemos regularmente, aqui e ali, casos de Amnésia Global Transitória (AGT) na nossa prática clínica. Costumo falar: nem é raro, nem é frequente, mas “de tempos em tempos, sempre aparece um casinho”.
Sintomas inconfundíveis, quadro clínico clássico (veja AQUI os critérios diagnósticos), e quase sempre chegam com a história bonitinha, redonda, como se tivessem realmente “lido o livro” para nos contar. O paciente, coitado, geralmente assiste a narrativa da família ou testemunha rindo de si mesmo!
Mas a pergunta que até hoje tentamos responder é: de onde vem isso!? Que coisa maluca-cinematográfica-novelesca é essa que deixa o indivíduo sem saber onde foi, o que fez ou o que iria fazer… Muitos dos casos conta que chegou a pegar o carro, dirigir, pagar contas em banco e sacar dinheiro, fazer supermercado, tudo em plena crise de AGT!? E depois não lembra de nada! Que é estranho, isso é!
Teorias
As quatro clássicas teorias de causa epileptogênica, evento pós-estresse / psicogênico, vascular isquêmica e vascular por insuficiência venosa são o atestado maior de que, numa doença com muitas teorias, ninguém sabe realmente de nada!
Atualmente, ganham cada vez mais força na fisiopatologia da AGT: a tese da insuficiência vascular venosa das jugulares, com base nos estudos com ultrassonografia venosa cervical, demonstrando a ocorrência de refluxo venoso jugular bem mais prevalente na população com AGT quando compara-se com controles normais. E a teoria psicogênica, relacionando comorbidades psiquiátricas, estresse e afins com a ocorrência de crises e dos casos raros que recorrem.
Estudos recentes
Barachinni e colaboradores publicaram na Stroke, em 2012, um excelente trabalho com o US venoso cervical e US transcraniano, estudando pontualmente as veias jugulares cervicais e suas válvulas, bem como as veias basais de Rosenthal e veia de Galeno, responsáveis diretas pela drenagem do lobo temporal mesial e hipocampo – local onde são vistos os focos puntiformes de alteração de sinal na ressonância do crânio, em uma parcela dos pacientes (vejam imagem abaixo, de um dos meus recentes casos, e procurem a alteração do hipocampo…).
Estranhamente, o grupo italiano não acho nada de errado nas veias intracranianas! Mas confirmaram os achados dos autores e grupos anteriores, de que há, sim, mais casos de insuficiência venosa jugular nos casos de AGT…
O que fazer, afinal, com os pacientes!?
Continuamos atendendo as AGTs, aos pouquinhos, cada um em seu serviço. Eu conto uma média de 12-15 casos/ano, no serviço onde atuo. Pioneiros e desbravadores da fisiopatologia neurológica começam, timidamente, a pesquisar a tal insuficiência venosa jugular, mas faltam radiologistas/ultrassonografistas treinados e preparados em fazer este difícil exame.
Difícil no nome… US venoso cervical para pesquisa de insuficiência venosa jugular.
Difícil na técnica… Não comprimir as veias, usar muito gel, não dobrar o pescoço dos pacientes, testar em supino e sentado, usar Valsalva, etc…
E a pior parte: Detectamos a insuficiência venosa! E daí?! O que fazer, dizer ou orientar a estes doentes? “Olha, você teve uma AGT, tem uma RM de crânio com um pontinho de infarto no hipocampo, e também possui uma insuficiência venosa jugular.” “Doutora, o que tenho que tomar? Não posso mais transar?!”… Claro que pode fazer tudo, mas que eu tenho vontade de dizer: não sei o que faço com você, ah… Isso tenho. Enquanto minha ignorância não é sanada, dou uma aspirina 100mg ao dia aos meus doentes… E rezo para que alguém me ajude e descubra realmente o que acontece, e o que eu devo fazer!
O nosso colega, Dr. Flávio Carvalho, neurologista da UNIFESP e do HIAE, numa das nossas recentes discussões sobre este tema incrível, falou sabiamente: “O estranho é imaginar que o indivíduo com insuficiência valvar venosa tenha isso todos os dias da vida dele e faça milhares de Valsalvas durante a vida, mas só tenha a repercussão clínica como uma AGT num único dia apenas!? Seria a AGT igual a um acidente de avião (um em um milhão)?”
Ou seja, concordando com ele, tem que ter alguma outra coisa, junto com a insuficiência venosa jugular, para explicar o porque de um evento único, singular, estranho e que quase nunca se repete.
Mistério total. E como dizem nossos amigos yankees e ingleses: “Intriguing disease!”
Inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina) de ação central podem retardar declínio cognitivo na demência por Doença de Alzheimer, demências vasculares e mistas, afirmam pesquisadores irlandeses, em paper publicado na BMJ de Julho de 2013. Segundo o estudo, provavelmente deve haver um efeito anti-inflamatório central destes anti-hipertensivos, e não tão somente o efeito hipotensor na jogada… Interessante leitura.
Ácido epson-aminocaproico é seguro e pode reduzir taxas de ressangramento até 72 horas da ruptura de um aneurisma cerebral. Artigo novinho da Neurocritical Care, e mais uma evidência pra quem não acredita ainda no Ipsilon (nome da droga – única marca no Brasil), e no que os recentes guidelines de HSA já falam desde o ano retrasado.
Neuroimagem nas demências degenerativas, artigo de revisão de Scott MacGinnis (Cognitive and Behavioral Neurology – MGH) publicado na Seminars in Neurology, free access.
Não adianta mais “uma caminhada, uma esteirinha, 3 vezes por semana”. Tem que ser pelo menos 4 vezes, e tem que suar! Revela um estudo australiano publicado na Stroke de Julho de 2013.
Médicos de Portugal revelam: “Se podemos ganhar 5.000 euros [cerca de R$ 15 mil] na Inglaterra, Alemanha, Noruega ou Dinamarca, com condições muito melhores e reconhecimento do diploma para atuar em qualquer lugar, por que viríamos trabalhar no Brasil para ganhar 3.000 euros?“, texto da repórter Patrícia Mello, para a Folha.
Vejam, leiam dois interessantes artigos da Folha deste domingo, na seção Debates/Tendências…
Mais uma vez, o assunto do momento: Médicos, formação médica, novas políticas do recente governo e Ministérios da Saúde e Educação.
Um dos textos, originalmente AQUI, escrito por uma professora da USP e Mackensie, Maria Paula Dallari Bucci, que já trabalhou no final da década passada, na Secretaria de Educação Superior do Ministério da Educação do governo do PT, ou seja, já esteve lá dentro, e agora vê, de fora, o caos que Mercadante e Padilha estão fazendo (ou querendo fazer…)…
O outro artigo – AQUI, de outro professor da mesma USP, Paulo Carpel Narvai, reflete as necessidades de dar mais acesso à Saúde para os brasileiros mais carentes, argumentando que a criação de novas vagas de Medicina, e maior número de profissionais médicos, pode auxiliar neste trabalho…
Transcrevo o artigo com o qual mais me identifiquei, a seguir.
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“Erro de percurso
A determinação de criar mais 11 mil vagas em cursos de medicina até 2017 é um erro mais grave do que parece. É quase inviável que essas vagas tenham qualidade.
O Brasil já teve algumas faculdades de medicina que eram notórias linhas de produção de médicos despreparados, que descobriam na clínica as falhas de sua formação, resultado, majoritariamente, da falta de treinamento prático e supervisão.
A partir de 2006, com a definição de um novo marco regulatório na educação superior, baseado na avaliação, criou-se fundamento para maior exigência tanto para autorização como para o reconhecimento de cursos, combinada com as disposições jurídicas necessárias para o fechamento daqueles com qualidade insatisfatória, ou pelo menos a redução de suas vagas.
O instrumento de avaliação para autorização de cursos de medicina, contendo as condições mínimas para o seu funcionamento, exige a “disponibilidade de serviços assistenciais, incluindo hospital, ambulatório e centro de saúde”, visando oferecer aos alunos locais de “prática desde os estágios iniciais”.
Essa disposição concretiza objetivo apontado nas Diretrizes Curriculares Nacionais de Medicina, de 2001: “A formação do médico incluirá, como etapa integrante da graduação, estágio curricular”, que deve corresponder a pelo menos 35% da carga horária do curso.
O processo de supervisão de cursos de medicina realizado pela Secretaria de Educação Superior, em 2008, para avaliar as deficiências dos cursos com desempenho insatisfatório no Exame Nacional de Desempenho de Estudantes (Enade) revelou que o que mais explicava os resultados negativos era a precariedade do internato, nos dois anos finais do curso, em que se concentra o aprendizado prático. É a fase mais cara e complexa do ensino médico.
Essa experiência embasou um redirecionamento da formação médica de fortalecimento da residência. E hoje esse serviço chegou a locais que até poucos anos atrás eram desassistidos. As iniciativas do programa Mais Médicos desorganizam profundamente a sua evolução.
Também está em risco a possibilidade de racionalização da formação médica baseada em estudo sobre a distribuição geográfica dos médicos no Brasil, que identifique as localidades realmente carentes e oriente a abertura de novos cursos, mediante chamada pública.
O Brasil hoje forma, por ano, cerca de 15 mil médicos. Qual a necessidade e o sentido de quase dobrar o número de ingressantes? E por que fazê-lo em menos de quatro anos?
A criação de 23 novos cursos de medicina, entre 2011 e 2013, somada à anulação dos cortes de vagas efetuados nos processos de supervisão de 2008 retiram toda a credibilidade da promessa de qualidade.
A abertura de mais vagas em cursos de medicina não irá proporcionar a melhoria dos sistemas de saúde locais. Talvez traga algum prestígio às cidades que sediarem esses cursos; há muitos prefeitos que acreditam, de boa-fé, que a presença de uma faculdade de medicina valoriza a cidade e cria um fato que depois justificará romarias a Brasília pedindo hospitais, verbas, pessoal, enfim, toda a estrutura que hoje falta à saúde pública e que faltará também ao curso nascente.
Mas quem certamente ficará satisfeito com a perspectiva das novas vagas são as instituições privadas, cujo retorno financeiro virá não apenas dos cursos de medicina, mas também do ganho marginal com outros cursos da área da saúde que a instituição ofereça. E depois desses desacertos, voltaremos a ouvir as velhas promessas de melhoria da qualidade da educação superior. Esse problema, o país já demonstrou que pode e quer enfrentar.”
Texto de Fernando Reinach, para O Estado de São Paulo
Trechos principais:
“Incapaz de convencer jovens médicos a trabalhar no SUS, o governo federal resolveu criar um novo profissional, o meio médico meio escravo. Esse profissional, inspirado nos mitológicos centauros e na famosa meia muçarela meia calabresa, virá em duas versões, nacional e importado. É a pizza que vai ser servida no SUS.
(…)
Diálogo no Planalto: “A solução é forçar os médicos a trabalhar onde queremos. Mas como é possível forçar alguém que possui um CRM e portanto o direito de praticar sua profissão em qualquer lugar do País? Fácil, basta criar um CRM provisório, que só permite ao recém-formado clinicar no local designado. Cumprida a missão, liberamos o CRM definitivo. Mas isso não é uma forma de coerção? Não se preocupe, o trabalho cívico fará parte formal do treinamento, basta aumentar o curso em dois anos. Boa ideia, quem escreve a medida provisória?”
No dia seguinte: “Um aluno com um CRM provisório é um médico de verdade? Pode tratar pacientes sem supervisão? Claro que sim, senão como ele vai trabalhar no local designado? Mas então ele não é um aluno, é um médico escravizado. Não, escravidão é inconstitucional, ele tem de ser também aluno, vai lá, escreve a MP, depois resolvemos esse detalhe. Sim, chefe, mas que tal incluirmos os médicos importados na MP? Basta dar a eles uma licença provisória para praticar a medicina no País, uma espécie de CRM provisório atrelado ao local de trabalho. Brilhante, vai, escreve a MP que o Diário Oficial fecha daqui a duas horas.”
No terceiro dia eles descansaram. Haviam criado o meio médico, meio escravo. A pizza que esperam servir aos manifestantes. Se tudo der certo, agora vamos protestar na frente das Faculdades de Medicina e do CRM, os verdadeiros culpados pela crise na saúde pública.”
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Resumindo, é isso.
Tags: CRM, escravo, Estadão, Faculdade de Medicina, Fernando Reinach, médicos, SUS
tags: AAS, extração dentária, varfarina, marevan, coumadin, parada de antiagregantes, anticoagulantes.
Por Maramelia Miranda
É um deja vú reincidente: “Doutor, preciso fazer um tratamento dentário. Como faço com o AAS (ou clopidogrel? ou warfarina?)???”
Recente publicação da American Academy of Neurology traz recomendações sobre a conduta no manejo de antitrombóticos em pacientes com doença cerebrovascular que precisam realizar procedimentos cirúrgicos. Apesar de não haver muitos estudos clínicos de boa qualidade científica, em geral, as recomendações principais baseadas nas evidências encontradas são:
A aspirina deve ser mantida em procedimentos dentários (Nível A), e sua manutenção pode ser segura em alguns outros tipos de procedimentos cirúrgicos menores, como anestesia ocular invasiva, cirurgia de catarata, cirurgias dermatológicas, biópsia de próstata transretal guiada por US, procedimentos epidurais e cirurgia de túnel do carpo (Níveis B e C).
Há pouca evidência a favor ou contra o uso de terapia de ponte (bridging) com heparina, quando queremos retirar ou voltar com a warfarina (Nível U).
A terapia de ponte com heparina parece aumentar o risco de sangramento, quando comparada com a simples manutenção da warfarina (Nível B).
Deve ser informado ao paciente e familiares sobre o risco aumentado de risco de AVC isquêmico em casos de parada do antitrombótico, particularmente por período ≥7 dias (Nível B).
tags: Medicina em 8 anos, curso de Medicina, plano Mais Médicos, Alexandre Padilha, Saúde, anúncio
Por Maramélia Miranda
Caros colegas, estarrecida, assisti na noite de 8 de julho a ampla cobertura do noticiário sobre o plano do governo, chamado de “Mais Médicos para o Brasil”. Veja uma das boas reportagens, do Estadão AQUI. E outra do G1 AQUI. E comentários interessantes de Reinaldo Azevedo (confesso, não gosto muito dos comentários de extrema-direita dele) – AQUI, Leoleli Camargo, reporter do Ig, falando sobre como outros países lidam com este problema – AQUI, e comentário de Merval Pereira, falando sobre os “Descaminhos do governo de Dilma”- AQUI.
Com a alegação de querer “copiar” o modelo de saúde inglês (?!), achando que SUS e o Brasil parece ou pode um dia parecer com o sistema de saúde sueco ou com o NHS e a monarquia britânica… E querendo fixar mais médicos (recém-formados) com preceptores (?!), treinamento (?) nas localidades distantes, periferias e UBS, obrigatoriamente por mais 2 anos, Alexandre Padilha (futuro candidato do PT ao governo de SP) e Aloísio Mercadante lançaram os seus planos devidamente prestigiados e apoiados por Dilma Roussef. A ideia é interessante e já aplicada em países como México, Argentina, Chile, Uruguai, Inglaterra… Apenas há de se ter gente sensata para adequá-la à realidade da formação médica brasileira, como ela é hoje…
Eu já fiz minha parte. Mandei um emailzinho para o gabinete da Presidência e para sua Secretaria-Geral, bem como para o CFM e CREMESP. Sei que não irão ler, certamente apagarão as mensagens, mas mesmo assim fiz a minha parte como médica e cidadã.
Lembrando:
1 – O tempo de nossa formação atual não é 6a, mas de pelo menos 9a (se o médico escolher uma especialidade clínica, quando deverá fazer mais 3 anos de residência), e até 10-12 anos (se este escolher uma especialidade cirúrgica, terá que ralar como residente + uns 4-6a para frente).
2 – Ou seja, o plano é aumentar este já EXTENSO TEMPO para mais 2a?!!!
3 – Um futuro estudante de Medicina, portanto, terá que saber que entrará para passar pelo menos 11 anos estudando – trabalhando no SUS – isso se resolver fazer residência de alguma especialidade clínica (se for Cirurgia, mais tempo).
4 – De onde irão tirar (Da cartola? Brotará do chão dos sertões? Cairá dos céus das periferias?) os preceptores para orientar estes recém-formados nos interiores e periferias do Brasil?! Preceptores das respectivas faculdades de Medicina que, segundo o próprio Padilha, também serão remunerados(?!)
4 – O pior: comparar o modelo de saúde SUS e tentar fazer o mesmo que faz o modelo de saúde da Inglaterra, o NHS, ou com o modelo socializado de saúde sueco (onde se paga mais de 60% de imposto, mas recebe-se tudo de volta em serviços públicos!)… Foí demais… Total desconhecimento mesmo…
Modelo copiado da Inglaterra e Suécia… É pra sentar e chorar…
tags: ICHD3 beta, cefaleias, classificação, edição 2013, migrânea crônica.
Por Maramelia Miranda
Após o recente Congresso Internacional de Cefaleias, ocorrido no último final de semana em Boston, foi lançada e publicada a terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias – originalmente “International Classification of Headache Disorders – 3rd. edition / beta version”, ou simplesmente ICHD3 – beta.
Na Cephalalgia, o editorial de Jes Olesen, chairman do documento, ressalta as principais mudanças da nova versão em relação à anterior (de 2004), e a importância de aplicação desta atualizada classificação na prática clínica, nos próximos anos, em uma fase de “teste” e “ajustes” para a publicação da versão final do documento, planejada para 2016.
Mudanças
Uma das principais diferenças em relação à classificação anterior (2nd edição) foi a incorporação do diagnóstico de enxaqueca crônica (definida como dor característica de enxaqueca, por pelo menos 15 dias no mês, por pelo menos 3 meses), assim como já acontece com a cefaleia tensional, que pode ser episódica ou crônica.
É importante ressaltar que a aplicação da nova classificação pela comunidade neurológica, bem como o feedback dos neurologistas quanto a algum detalhe ou ajuste de nomenclaturas, critérios ou definições, podem ser enviados diretamente por email, ao chairman da ICHD3 – beta ou aos coordenadores de sub-grupos (a listagem consta no documento).
LINKS
Olesen J. ICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia 2013.
Por Maramélia Miranda
Este é o título do artigo na seção Debates, da Folha do último domingo. Não à toa, um dos artigos mais lidos e enviados no site da Folha nos últimos dois dias, bastante comentado, e twittado, e disseminado, e replicado Internet afora. Sou mais uma a fazê-lo, noticiando-o aqui no blog. CLIQUE AQUI PARA VER.
Não. Não pensem que sou corporativista, como acusam a nós médicos, muitos jornalistas ilustres, apresentadores de rádios, TVs, formadores de opinião e governistas / petistas por aí, desde que o assunto veio à tona, nas últimas semanas.
Pelo contrário! Mais a favor de boa parte das das políticas da nossa presidente e do PT, quem me conhece sabe que sou, sim, defensora das reformas sociais, da distribuição de renda, de revoluções, na política, etc.
Mas essa história de trazer milhares de médicos estrangeiros, com a ilusão de que tal ato melhorará as condições de falta de médicos no interior do país… É muito perigoso. Alexandre Padilha, com os pés e o cérebro queimando, louquinho para entrar candidato ao governo de São Paulo pelo PT, soa realmente extremamente populista e demagogo ao gritar aos quatro cantos defendendo essa ilusória solução.
Pior ainda é a outra medida anunciada: aumentar o número de vagas para residentes no país, com a intenção de aumentar a massa de trabalhadores médicos de baixo custo, a serviço da população mais pobre. Não sabe o nosso ministro que, para ter residentes, em tese, há de se ter preceptores e hospitais universitários, e mais professores, profissionais voltados ao ensino destes novos médicos?! O residente irá trabalhar sem orientação? Qual residente irá querer trabalhar em locais onde terá apenas a caneta, o carimbo, o estetoscópio e, talvez, um laboratório de análises clínicas para fazer hemogramas e eletrólitos?!!!! Terá este novo médico, aprendiz, condições de fazer algum diagnóstico? Ou será um mero prescritor de anti-parasitários, anti-hipertensivos, além de encaminhador de pacientes graves para maiores centros? Imaginem vocês, um número x de residentes e novas vagas de residência médica, acabados de sair dos cursos médicos, sem pouca ou nenhuma experiência na assistência, aprendendo a cuidar dos pacientes por intermédio de livros, como Harrisons, Cecils ou (pior ainda), guias médicos de bolso?! Me dá um frio na espinha, só de pensar.
Brasil, socorro! Alguém tem que avisar do que está por vir.
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