PET com 18F (Flobetapir) de dois casos: um caso de demência (imagens acima) e controle normal (abaixo). O acúmulo do radiofármaco indica deposição de beta-amilóide, que aparece com cores da escala de vermelho e amarelo.
Agora o FDA aprovou mais um fármaco, chamado florbetaben (Neuraceq, da Piramal Imaging), que irá se juntar aos outros dois já existentes e aprovados.
Todos eles são os agentes utilizados para realizar as imagens em PET (positron emission tomography), avaliando quantitativamente a densidade de placas de β-amilóide no parênquima cerebral de pacientes com declínio cognitivo, quer tenham suspeita de demência por doença de Alzheimer, ou outras suspeitas de demências.
Exames de PET negativos para esta deposição de β-amilóide seria um indicativo de remota probabilidade que o declínio cognitivo seja decorrente de DA. Exames positivos não selam o diagnóstico, mas ajudam o neurologista a encaixar aquele caso suspeito em maior probabilidade.
Publicação clássica da revista Alzheimer’s & Dementia, leitura obrigatória para os neuroclínicos, geriatras, clínicos gerais e neurocirurgiões – destes os que ainda atuam na área da Neurologia Clínica.
Homem, 64 anos, previamente ativo e independente, sem nenhum antecedente médico (exceto hiperplasia benigna da próstata), começa a ter alterações cognitivas e de comportamento lentamente progressivas, no período de um ano, mas há uma piora rápida nos últimos 4-6 meses, junto com o surgimento de uma incontinência urinária; uma avaliação neurológica mostrou MME (minimental) de 19 pontos (grau de instrução do paciente – superior completo). Uma avaliação neuropsicológica detalhada confirma: ele está nitidamente com um quadro demencial (memória recente, de trabalho / executiva / crítica / orientação temporal e espacial / comportamento). Há uma leve alteração de marcha, descrita pela família como um “andar mais lento”. A RM de cabeça mostra as imagens abaixo:
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Abreviaturas: DVP, derivação ventrículo-peritoneal; DA, doença de Alzheimer; HPN, hidrocefalia de pressão normal; MME, mini-mental exam; RM, ressonância magnética.
Volto ao assunto. Intrigante. Uma das causas de demências, não tão rara assim. Uma causa potencialmente tratável? Mais ou menos.
A tríade clássica – os sintomas de demência, alteração de marcha e esfincteriana, vindo em dupla ou na tríade completa, soa algo tão elementar, que, à primeira vista, qualquer residente ou interno do 6.o ano de medicina pode suspeitar. Mas, na vida real, cada vez mais as evidências científicas apontam para um diagnóstico mais difícil.
Neuroimagem e Liquor: O que sabemos hoje
Tomo e/ou ressonância com hidrocefalia desproporcional ao grau de atrofia cortical observado. Índice de Evans maior ou igual a 0,3, cornos anteriores dos ventrículos laterais mais arredondados, transudação ependimária, com hiperintensidades periventriculares no FLAIR, flow void no aqueduto cerebral, alteração do fluxo liquórico em sequências específicas de ressonância magnética, são alguns dos achados (boa parte deles, inespecíficos) que podem sugerir a doença.
Corte coronal de uma Rm do crânio, mostrando alargamento dos ventrículos laterais, transudação ependimária, III ventrículo “gordinho”, mas hipocampos igualmente já atrofiados. HPN ou Alzheimer?
A melhora clínica na retirada de grandes quantidades (30-50ml) de LCR – o clássico Tap-Test (TT), com avaliações de marcha e neuropsicológicas antes e após o exame, se antes era um indicador para a indicação da cirurgia, predizendo uma melhor resposta aos pacientes operados, agora é um teste sendo posto à prova, bombardeado por alguns estudos negativos em demonstrar esta associação. Ou seja, o Tap-Test está “saindo de moda”??!!! Talvez… Talvez realmente não sirva de nada (como me disseram estes dias dois colegas neuros, um que faz LCR, outro que faz demências).
Um recente estudo multicêntrico europeu, publicado por Wikkels e col., analisou prospectivamente 115 pacientes com TT e resistência de saída do LCR (Rout). Encontraram que somente o ganho no teste de marcha do TT teve correlação com a melhora clínica 12 meses após a derivação (p=0.02). A medida do Rout > 12 teve uma acurácia de 65%, e o TT, 53%, mas a combinação destes dois testes não melhorou o poder preditor sobre a resposta à derivação. Estes achados são similares aos de Marmarou e col., que observaram a melhora da marcha como o melhor preditor de resposta clínica pós a colocação do shunt.
Perspectivas
Liquor.A análise do LCR para o estudo de biomarcadores das demências, com as dosagens das proteínas tau total, fosfo-tau e beta-amilóide (peptídeo a-beta42), pode auxiliar o diagnóstico e a decisão cirúrgica. Infelizmente, estes exames estão disponíveis em poucos laboratórios privados de análise de líquor, tem o custo bastante elevado ainda (além de não ter cobertura pelos habituais planos de saúde). Laboratórios de excelência costumam fazer estudos de validação local para achar os valores de referência ideais, e um extremo cuidado na manipulação e transporte do material liquórico coletado é primordial para uma confiável análise e interpretação dos dados. Alguns autores publicaram estudos sem observar grandes diferenças entre pacientes HPN e não HPN, mas a diferenciação com as causas degenerativas podem ajudar… O Tap-Test está cada vez mais posto de lado.
Válvulas de DVP. As válvulas denominadas gravitacionais, em relação às tradicionais de pressão programável não-gravitacional, têm a vantagem de adequar a drenagem liquórica dos cateteres de derivação conforme a posição dos pacientes, em supino ou sentado / em pé, e já foram comparadas em estudos prospectivos de pacientes com HPN. Lemcke e col. concluiram que houve uma menor incidência de complicações, como hematomas subdurais, higromas e hiperdrenagem liquórica, com as válvulas gravitacionais, em comparação com as válvulas tradicionais (não-gravitacionais). Outros grupos estão recentemente publicando e replicando estes achados. Problem: custo mais alto.
Doença mista.A mesma história: assim como na demência por doença de Alzheimer (DA), pode haver comorbidade vascular associada, ou seja, demência de etiologia vascular + HPN? Demência por DA + HPN? Muitas perguntas, sem respostas, temas quentes pra quem quiser estudar este interessantíssimo tema. Qual é a frequência de resposta dos sintomas cognitivos?Faltam mais estudos avaliando seguimento mais longos. Qual a história natural destes doentes derivados em 4-6-8-10 anos de shunt? Melhoram a marcha? E a cognição? Um grupo da Finlândia já publicou algo a respeitoAQUI. Vejam que impressionante. Não vou escrever aqui… Vão lá e leiam.
O diagnóstico de Hidrocefalia de Pressão Normal idiopática (HPN) é fácil. Fácil?! Nem tanto. Com os casos de demência chegando cada vez mais nos consultórios neurológicos, atentar para este diagnóstico e, principalmente, evitar o superdiagnóstico desta condição, é fundamental.
A tríade clássica de ataxia, distúrbios esfincterianos e declínio cognitivo rápido nem sempre está presente na HPN. Quando está, pode já ser um sinal de doença mais avançada. Além do que, em se tratando de idosos, sabemos que os sintomas cardinais da HPN (memória, esfincter e marcha) são queixas extremamente frequentes!!!!!!
Senão vejamos:
1 – Quem já não viu distúrbios de marcha em idosos que podem ser simplesmente sinal / sintoma de artrose, doenças do quadril, dores da coluna, estenoses de canal, ou uma instabilidade postural de um quadro de parkinsonismo…? Ou um quadro pseudo-bulbar de uma demência vascular?
2 – O que falar então dos idosos que tem incontinência urinária? No homem, uma causa frequente são os problemas prostáticos; nas mulheres, doenças como infecções urinárias de repetição e/ou déficits da musculatura pélvica…
3 – Finalmente, a queixa de memória, tão frequente nos dias de hoje, associadas com comorbidades psiquiátricas, depressão, ansiedade, passando por perda de memória associada à idade, e chegando finalmente nas demências degenerativas, e aí entrando como diagnóstico principal a demência por Doença de Alzheimer…
Ou seja, podemos ter em nossas mãos um caso de HPN, ou algo misto, ou algo não-HPN…
Malm e colaboradores publicaram uma revisão recentemente, que revisa e comenta exatamente sobre estas doenças todas que podem simular ou estarem presentes concomitantemente nos pacientes com HPN, doença ainda estranha, que perturba e confunde as nossas cabecinhas. O documento recomenda um conjunto de medidas a serem feitas em casos quando há suspeita das comorbidades que podem simular e confundir o diagnóstico de HPN.
A agência de regulação americana Food and Drug Administration (FDA) aprovou recentemente (Abril 2012) o agente Florbetapir F18 para o uso em estudos com PET (tomografia por emissão de positrons), na detecção da carga de beta-amilóide cerebral em pacientes com declínio cognitivo, auxiliando o diagnóstico clínico de demência por Doença de Alzheimer (DA).
O Florbetapir é um radiofármaco que tem a capacidade de se ligar aos agregados de amilóide no cérebro, e através das imagens geradas no PET scan, há uma quantificação da densidade de placas de B-amilóide. Trata-se, portanto, de uma nova modalidade de neuroimagem em Medicina Nuclear. Nos Estados Unidos, o radiofármaco começou a ser distribuído pela indústria farmacêutica em Julho de 2012. Começam a aparecer, agora, os primeiros centros que estão iniciando suas atividades com este novo método na prática clínica.
O achado de um PET negativo para Florbetapir indica a ausência ou pequenas quantidades de placas neuríticas de beta-amilóide, levando ao raciocínio de uma provável causa não-Alzheimer para o declínio cognitivo do paciente, naquele momento da aquisição das imagens. Já testes de PET positivos demonstram maiores cargas de placas de beta-amilóide, que podem ser observadas em idosos com cognição normal, em fases pré-clínicas de uma demência por DA, por exemplo, ou em outras condições neurológicas, incluindo a própria DA sintomática.
Lembrar: nenhum exame complementar é perfeito. Portanto, há certas limitações, como o diagnóstico diferencial com outras condições que podem ter o PET com Florbetapir-positivo, e a ausência de evidências sobre se o novo método pode ser um preditor de desenvolvimento de demência ou outras condições, ou ferramenta para monitorar resposta aos tratamentos.
Uma boa e crítica leitura sobre este tema é apresentada na edição mais recente da NEJM (abaixo).
A última diretriz sobre o diagnóstico da Doença de Alzheimer (DA) era de 1984. Mas esta semana, após 27 anos, foram publicados na revista Alzheimer & Dementia, um conjunto de artigos revisando estes critérios, que incluem três documentos: o primeiro contendo os critérios clínicos de demência por DA; o segundo comentando sobre o transtorno cognitivo leve (MCI – “mild cognitive impairment”), e um artigo sobre a propedêutica nos casos pré-clínicos de DA. Estes artigos foram escritos por neurologistas com expertise em demências do National Institute on Aging e Alzheimer’s Association, e este grupo de estudo foi apoiado pelo NIH (National Institute of Health). Nos artigos, descrevem, entre outras coisas, as novas tecnologias que surgiram ao longo dos últimos 27 anos, na investigação e nas definições destas condições clínicas.
Para acessar os documentos, clique aqui, na página da revista, onde você poderá baixar os PDFs na íntegra!
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