by Quiz quentíssimo.
Cabeça com cabeça. Como vemos, a coisa é controversa… Isso aí é com um n de 105 votos.
Neurointensivismo
Menos ou mais de 140mmHg no AVCh??? Eis a questão…
ATACH-2 publicado.
Foi apresentado no congresso europeu em Barcelona no mês passado. Resultado negativo.
Agora (anteontem) – detalhes do paper, publicados na NEJM.
O que era já algo controverso, agora piorou. O INTERACT-2 nos mostrou que baixar agressivamente a PAS para menos de 140mmHg em AVCh, nas primeiras horas do icto, foi seguro, mas deixou dúvidas quanto ao benéficio clínico para os pacientes.
Verdade mesmo era que muita gente da comunidade não engoliu bem os resultados do INTERACT-2… Vero.
Um p na trave, umas explicações estatísticas duvidosas, mas fazer o que?! Na prática, e numa doença grave destas, onde não temos quase nada a fazer?!?!? Só nos restava ligar o nitro e mandar ver! Meio que… Tentando reduzir expansão do hematoma, mesmo sabendo que isso não teve muita tradução em desfechos clínicos. Este é meu pensamento… E o de muitos!
Agora, Adnan Qureshi e sua turma aparecem com um balde de água fria pros amantes da redução agressiva da PA…
ATACH-2 negativo, interrompido por futilidade. CLEAR-3 negativo. Como vemos, a coisa não anda nada boa pro coitadinho do AVCh. Nada dá certo!?
Baixar ou não baixar agressivamente a PA na fase aguda do AVCh? Voltamos à estaca zero no tratamento do AVCh?
LINKS
Silver & Anderson. Review of the systolic blood pressure intervention trial for hypertension management. How low to go for patients with stroke? Stroke 2016. Na Stroke de Junho de 2016.
Escore ICH no Hematoma Intraparenquimatoso
Simples, fácil de fazer.
E pra que serve? Mais uma escala burra para decorar? Mais um indicador fútil para registrar?
Naaaãoooooooooo!!!!!!!
Quando tiver diante de um paciente com AVCh hipertensivo, por exemplo, o subtipo mais frequente de hemorragia intracerebral, muitas famílias irão te perguntar:
“E qual é o prognóstico, doutor?!”
Esta escalinha, chamada de escore ICH (intracranial hemorrhage), ou ICH score, que já foi validada em vários centros diferentes da escala publicada originalmente por Hemphill e colaboradores, realmente funciona.
De acordo com a pontuação, há uma estimativa da de mortalidade em 30 dias…
Pra calcular o volume do hematoma em ml, tem que usar a regrinha ABC/2 na tomografia de crânio. Daqui a pouco posto aqui como é fácil.
LINKS
CLEAR-3: Trombólise intraventricular pode auxiliar nos hemoventrículos
Um post exclusivamente para este trial, tão aguardado por anos e anos, é bem merecido.
O CLEAR-III avaliou o uso de rTPA em doses baixas, administrado dentro do ventrículo, por meio de derivação venticular externa (DVE), em pacientes com AVCh com pequeno componente parenquimatoso e/ou hemoventrículo associado, ou apenas em casos de hemoventrículo puro.
E foi negativo. 🙁
Negativo para o desfecho primário, que era status funcional pela escala modificada de Rankin.
Mas vejam só, quando se avalia a mortalidade, um desfecho secundário, houve um decréscimo de 10% desta variável em relação ao grupo placebo. E quando se avaliou subgrupos específicos, os pacientes com maior quantidade de sangue intraventricular foram os que mais se beneficiaram da terapia trombolítica.
O estudo de fase 3 foi apresentado pelo Dr. Daniel Hanley, ontem em Los Angeles.
Atualização no manejo da temperatura após PCR
O International Liaison Committee on Resuscitation, junto com comitês de ressuscitação da AHA e da associação americana de Medicina Intensiva atualizaram as diretrizes sobre o manejo da temperatura dos pacientes após parada cardíaca, que até 2013 eram submetidos à hipotermia induzida, estratégia que foi modificada mais recentemente, após a publicação do TTM (Targeted Temperature Management) Trial, que foi negativo sobre o benefício desta terapia.
Agora, a recomendação é de “controle da temperatura”, ou, prefiro o termo em inglês, o qual ainda não sei ao certo, uma boa tradução… ” Targeted Temperature Management”.
Pois bem, pessoal… Para adultos com PCR com ou sem ritmo chocável, é recomendado manter a temperatura entre 32°C e 36°C por 24 horas (mínimo) após a PCR. Abaixo, deixo os links da diretriz, publicada no mês de outubro na Circulation, e dois artiguinhos importantes, o estudo TTM, da NEJM e um artigo de discussão na Critical Care.
LINKS
Nielsen et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. NEJM 2013.
EuroTherm3235: Hipotermia foi ruim no TCE grave
Na verdade, hipotermia com alvos de temperatura entre 32-35 graus foi pior do que não fazê-la. O estudo foi terminado pelas questões de segurança…
Na escala de outcomes de Glasgow extendida, um dos desfechos medidos do estudo, o desfecho favorável (GOS-E entre 5-8) ocorreu em 26% do grupo com hipotermia, e 37% nos controles (P=0.03)…
O artigo e seu editorial estão com acesso livre na homepage da NEJM.
LINKS
Andrews et al. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. NEJM 2015.
Robertson & Ropper. Getting Warmer on Critical Care for Head Injury. NEJM 2015. Editorial sobre os resultados do EuroTherm3235.
Cardiomiopatia de Takotsubo
Registro internacional (centros da Europa e EUA), com 1750 casos de Takotsubo, são descritos neste artigo publicado na NEJM, mostrando as características clínicas, tratamentos realizados e desfechos dos pacientes.
Imagem: Radiologyassistant.com.
LINK
Templin et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (Stress) cardiomiopathy. NEJM 2015.
EEG contínuo na Encefalopatia anóxica pós-PCR prediz desfechos. Entenda!
Um grupo holandês publicou na Neurology este mês um trabalho muito interessante, de um assunto que muito nos interessa – na verdade interessa mais aos neurohospitalistas / neurovasculares, quando frequentemente somos chamados para avaliar encefalopatias anóxicas pós-PCR…). O paper está com acesso livre. Aproveitem…
Os autores analisaram um grupo prospectivo de 277 pacientes em 2 UTIs, com o diagnóstico de coma pós-PCR. É bastante gente, considerando o problema estudado.
Fizeram EEG contínuo por 3 dias após a PCR. Categorizaram os padrões de EEG em desfavorável, intermediário ou favorável. Analisaram e juntaram estes dados com a clínica, ressuscitação, padrão do potencial evocado somatossensitivo (PESS) e desfechos em 6 meses. Cruzaram as variáveis e fizeram modelos preditores de prognóstico pior ou favorável após um coma pós-PCR.
Concluíram que o EEG feito de forma contínua dentro das primeiras 24h foi um dado robusto de predição prognóstica em pacientes comatosos após PCR. Outros dados interessantes: o padrão de EEG nas 24h, junto com ausência de reflexo pupilar em 48h e de passagem de estímulos no PESS em 72 horas, tiveram uma especificidade de 100% e sensibilidade de 50% para desfecho desfavorável. Ao contrário, um EEG favorável nas primeiras 12h foi fortemente preditor de bom desfecho.
EEG na UTI em pós-PCR: Ferramenta para prognosticar desfechos.
LINK
VASOGRADE: Vai ou não vai ter DCI?????
Atenção caros internautas-neuros.
Vasoespasmo é uma coisa.
Vasoespasmo sintomático é outra.
Isquemia cerebral tardia (DCI – delayed cerebral ischemia), ainda outra. Ops!!!!! Você não sabe o que é isquemia cerebral tardia ?!?! Pára tudo e aperta o botão Rewind já!!!!!
Os termos estão imbricados na “doença” vasoespasmo / hemorragia subaracnoidea, coisa que ainda não sabemos muito bem, de onde vem, nem porque se manifesta apenas em alguns, em outros não, como fica tão grave em alguns, em outros não…
Ou seja, como bem diz um neuro dos “velhos”: Entre as grandes perguntas da neurologia, algumas delas são: o que é vasoespasmo?!? como evitar, como prevenir, como tratar vasoespasmo?!??!
Quem quiser fazer qualquer tese, pode estudar isso, que consegue publicações em várias revistas. Muitas coisas ainda para descobrir.
E para tentar responder a perguntinha do título deste post, vários autores já publicaram tentativas de predizer se um paciente vai ou não ter DCI…
Publicado online first na Stroke deste mês, artigo fresquinho saído do forno, sobre o uso da escala VASOGRADE, validada numa coorte de pacientes com HSA (de dois estudos clínicos fase II e uma séria canadense). Atenção: autor brasileiríssimo, Airton Leonardo Manoel, que agora está no Hospital Albert Einstein. O mesmo das revisões de HSA que postamos aqui algumas semanas atrás.
Vale a pena conferir.
LINK
Revisão: Manejo da Hemorragia Subaracnóidea espontânea
Por Maramelia Miranda
Excelente!!! Muito bom mesmo o artigo de revisão sobre HSA, publicado este mês na Cleveland Clinic Journal of Medicine, de autoria principal do nosso colega brazuca Leonardo Manoel, que fez Fellowship em NeuroUTI no St. Michael Hospital, em Toronto, e já voltou à terrinha (para sorte nossa e tristeza dos canadenses).
O artigo revisa todos os aspectos da doença, desde as escalas mais utilizadas, até fluxogramas de atendimento feitos no hospital canadense –> não deixem de ver as Figuras 2, 3 e 5 do artigo!!!! Algoritmos muito bons! O autor do artigo comenta (vejam acima, no link de comentários) sobre o trabalho e envolvimento das equipes para a montagem dos algoritmos de tratamento. Abaixo mais artiguinhos sobre o tema, igualmente interessantes…
HSA: Atualização 2015!!!
LINKS
Manoel et al. Managing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: It takes a team. Cleveland Clinic J Med 2015. Artigo aberto para download.
Manoel et al. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective. Critical Care 2014. Artigo aberto para download.