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Por Maramélia Miranda

Caros, nestes tempos de mudança de estações, saída de inverno, chegada do verão, nos deparamos com alguns casinhos de polirradiculoneuropatias inflamatórias desmielinizantes agudas — Síndrome de Guillain-Barré (SGB).

E nos dias de hoje, temos que lidar com os hospitais, operadoras e planos de saúde, exigindo relatórios para justificar as medicações prescritas… Um bom exemplo disso são os caso de SGB, quando temos que indicar terapias de alto custo, como plasmaferese ou imuneglobulina endovenosa hiperimune (IgEV)…

Além dos hospitais, planos e convênios, devemos sempre lembrar que temos cada dia mais que lidar com os pacientes e familiares super-ultra-bem informados (graças à Internet e globalização da informação), bem como com alguns assuntos controversos, até mesmo dentro da própria comunidade neurológica.

E daí volta a mesma questão: dar ou não dar corticosteróides (CE) em SGB?!??!?! Entra ano e sai ano, e a questão sempre volta… Tenho uma opinião formada sobre isso, e há controvérsias em diferentes escolas neurológicas dentro do Brasil. Mas tudo bem, vamos lá.

Não custa nada relembrar:

1 – Imuneglobulina EV e plasmaferese são igualmente eficazes no tratamento agudo de SGB em adultos (Nível A).

2 –  Imuneglobulina EV é efetiva e deve ser indicada no tratamento a longo prazo em adultos com CIDP (Nível A).

3 – Imuneglobulina EV é provavelmente efetiva e pode ser indicada no tratamento de miastenia gravis moderada a severa, e de neuropatia motora multifocal (Nível B).

4 – Imuneglobulina EV é possivelmente efetiva e pode ser indicada em dermatomiosite ou síndrome miastênica (Eaton-Lambert) refratários em adultos  (Nível C).

5 – Não há evidência suficiente para indicar ou preterir / contra-indicar o uso de IgEV em: SGB em crianças, neuropatia por paraproteinemias, miosite por corpos de inclusão, polimiosite, radiculoplexopatia diabética, Síndrome de Miller Fisher ou no tratamento rotineiro de síndrome pós-pólio (Nível U).

6 – Sobre o uso de CE, o recente guideline sobre o uso de IgEV fala que, até 2009, havia apenas um estudo classe I, que comparou IgEV com IgEV + metilprednisolona. Não houve diferenças entre os grupos avaliados (melhor desfecho funcional, 56% vs 68%, grupos IgEV vs IGEV/CE, respectivamente, OR 1.68, 95% CI: 0.78-2.88, p= 0.06), embora tenha havido leve tendência para melhor desfecho no grupo com CE…

Sobre o uso de CE isolado –> não há referências na recente diretriz.

Palavras da Academia Americana de Neurologia. Link abaixo, acesso livre ao paper na Internet.

LINK

Evidence-based guideline: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.

Link da clínica Mayo, com textos direcionados aos pacientes, texto trazido pelos familiares do meu caso. Vejam como os nossos parentes e pacientes estão ficando bem refinados..

E você?! Faz ou não faz IgEV? Costuma usar CE? Qual sua experiência? Deixem seus comments!!!!

Por Maramélia Miranda

Ontem, no congresso europeu de Cardiologia (ESC 2012), foram apresentados os resultados do trial IABP SHOCK II, trabalho prospectivo conduzido para avaliar o impacto clínico do uso de balão intra-aórtico em IAM com choque cardiogênico… E vejam só: resultados supreendentemente semelhantes nos grupos tratados com e sem o BIAo!!! Mortalidade em 30 dias de 39,7 vs 41,3% para os pacientes tratados com e sem balão… Desfechos secundários todos semelhantes… O trabalho foi publicado online na NEJM, com editorial (óbvio!), discutindo seus resultados e a mudança que certamente fará no manejo dos casos de IAM…

A pergunta que vem à tona: o que fazer com anos e anos de prática clínica usando BIAo nos casos de IAM com choque cardiogênico…!!!!??? É certo que as diretrizes atuais apontavam esta prática com base em estudos de registro, nenhum trial prospectivo, randomizado e controlado…

Nestas horas, fico me perguntando: será a ciência como a moda? Vai calça pantalona, vem calça pantalona; vai cores neon, volta o reinado neon… As tendências vem e vão num ciclo, como a roda da vida…? Há alguns meses atrás, ressuscitaram o ácido tranexâmico endovenoso na terapia de fase aguda de hemorragia meníngea, em dois guidelines sobre este tema, e “jogaram fora” a fenitoína para a prevenção de crises convulsivas nestes pacientes. Até hoje os neurocirurgiões me xingam quando digo que a diretriz recente não recomenda o uso de fenitoína em AVCH e HSA, e eles querem prescrever o Hidantal de qualquer jeito!

Até 4 anos atrás, se pensava que endarterectomia era pior em pacientes  “de alto risco” (idosos, múltiplos fatores de risco cardiovasculares, coronariopatas, resultados do SAPHIRE, etc…), e este grupo de pacientes ganhavam a preferência por revascularização com angioplastia e stents carotídeos. Veio o CREST, e toda esta ideia lógica e bem razoável das nossas experiências,  dos estudos de registros e séries de casos publicados até então, foi tudo por água abaixo, ressuscitando novamente as endarterectomias… Quem ia imaginar, antes da publicação do CREST, que o paciente mais idoso iria melhor com endarterectomia do que com o procedimento endovascular??? Foi um resultado totalmente surpreendente!

Com o forame oval patente (FOP), a mesma coisa: neurologistas e cardiologistas americanos cansaram de indicar, desde o começo da década de 2000, o fechamento percutâneo de FOP para os todos os casos de AVCi criptogênico com FOP diagnosticado… Até vir a evidência de que o resultado em relação às recorrências com o tratamento clínico é semelhante ao percutâneo. Doença aterosclerótica intracraniana? Outra supresa: o SAMPPRIS respondeu a questão do uso dos stents intracranianos com a sua própria interrupção de recrutamento, num trial financiado pelo NIH… (há quem critique o estudo, o stent utilizado, etc, etc, etc…). O fato é que a única evidência que temos é de que o tratamento médico, até o momento, demonstrou ser superior em doença atero intracraniana.

Magnésio na HSA e vasoespasmo: mais uma das nossas neuro-decepções dos últimos anos… Nada de diferença.

Ou seja:

1 – A ciência é uma roda, uma gangorra, uma montanha russa, assim como as nossas vidas: ela gira, vai, volta, sobe e desce, e estamos aqui tentando fazer com que caminhemos sempre ao lado, buscando a melhor prática médica possível.

2 – Nenhuma verdade é para sempre.

3 – Sempre duvide de opiniões e impressões clínicas. Matemática e estatística, na maioria das vezes (se não for manipulada), funciona.

4 – Estou ficando velha. Tudo o que contei acima, vivenciei nestes últimos 10 anos… (fora o que não lembrei de mencionar).

Por Maramelia Miranda

Entre as novidades de estudos apresentados no recente congresso da Academia Americana de Neurologia, em New Orleans, a neurologista brasileira Erica Camargo apresentou os dados do Framingham Offspring Study, onde foram acompanhados mais de 2400 indivíduos por 11 anos de follow-up, e – vejam só – aqueles com velocidade de marcha mais lenta tiveram um aumento de 50% no risco relativo de desenvolvimento de demência, em comparação com os indivíduos com velocidades de marcha mais rápida. Quando avaliada a força no aperto de mão, aqueles com maior força de preensão tiveram 42% menor risco de AVC ou AIT em comparação com os casos de preensão mais fraca. Ou seja, testes simples feitos numa consulta neurológica ambulatorial, com medidas de velocidade de marcha ou força de preensão palmar, podem auxiliar na predição de risco para demência e AVC/AIT.

Em outro estudo, desta vez da Mayo Clinic e apresentado por Yonas Geda, os autores demostraram que, em uma população de individuos idosos normais, a ingesta calórica entre 2100-6000 cal/dia dobrou o risco de desenvolvimento de declínio cognitivo leve (MCI).

Finalmente, Daniel Corcos, de Illinois, apresentou os dados sobre Doença de Parkinson, em que os treinos de resistência nos parkinsonianos não só melhoraram a força muscular neste grupo de pacientes, como também reduziram os sinais de piora clínica e evolução da Doença de Parkinson, ao longo dos anos…

Erica Camargo: Brasileira entre os que “agitaram” novas evidências sobre hábitos de vida e doenças neurológicas, em New Orleans…

Obs. Em tempo: Erica não mora mais aqui no Brasil. Foi devidamente “garfada” pelos gringos (como ocorreu com alguns outros competentíssimos brasileiros), e mora definitivamente nos EUA… Já há alguns anos.

Obs 2. Aos sedentários e “comilões”… MUDANÇA DE HÁBITOS JÁ!!!!!!