Hidrocefalia de Pressão Normal: Acetazolamida funciona?!

Não sei, talvez funcione um pouco.

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É o que tentou responder um grupo de neurologistas da Universidade de Miami e da Cornell University. Este estudo piloto com apenas 8 casos de HPN, avaliando marcadores de neuroimagem após o tratamento com doses baixas de acetazolamida (125–375 mg/dia), droga comumente usada em hipertensão intracraniana idiopática (HII), ou pseudotumor cerebrii, foi publicado na edição mais recente da Neurology. O mesmo grupo já havia apresentado os resultados preliminares no congresso da AAN em 2012.

Alperin e colaboradores estudaram os volumes de hiperintensidades da substância branca global e periventriculares dos pacientes randomizados, e alterações da marcha (pela escala de Boon). Dos 8 casos incluídos no estudo, 5 responderam positivamente, com melhora média de 4 pontos na escala de Boon e redução significante do volume da hiperintensidade da substância branca periventricular (−6.1 ± 1.9 mL, p = 0,002), após o tratamento. Um dos casos não teve melhora, e outros 2 pioraram e foram encaminhados para cirurgia. Não houve redução significativa do volume da HSBP nos casos operados. 

Conclusão dos autores: Baixas doses de acetazolamida podem reduzir a hiperintensidades de substância branca periventriculares da HPN e melhorar sintomas de marcha em casos de HPN idiopática. Adicionalmente, advogam que a volumetria das hiperintensidades da substância branca periventriculares, feitas pela RM, é um potencial marcador radiológico de desfechos dos casos de HPN, que podem ser utilizados em estudos futuros.

LINKS

Relken et al. Apresentação do piloto do trabalho na AAN 2012.

Alperin et al. Low-dose acetazolamide reverses periventricular white matter hyperintensities in iNPH. Neurology 2014.

Pregabalina ou Pramipexole para Síndrome das Pernas Irriquietas?

Por Maramelia Miranda

Para quem tem pacientes com Síndrome das Pernas Irriquietas (SPI), uma nova evidência volta a esquentar a discussão sobre o manejo desta interessante doença neurológica.

Richard Allen (Johns Hopkins University) e colaboradores publicaram no mês passado, na NEJM, um estudo multicêntrico, prospectivo e controlado duplo-cego, testando as drogas pregabalina e pramipexole e avaliando a efetividade destes diferentes tratamentos e efeitos colaterais a longo prazo, especificamente a piora clínica com a terapia prolongada (“augmentation”). O trial ocorreu durante um ano, envolveu 4 braços de pacientes (tratamentos com placebo, pregabalina e pramipexole, doses de 300mg/dia e 0,25 ou 0,50mg/dia, respectivamente). O efeito de “augmentation” foi avaliado no final do estudo, entre a semana 40 a 52 do estudo. O trial demonstrou que pacientes tratados com pregabalina tiveram uma significativa melhora na escala “International RLS (Restless Leg Syndrome) Study Group Rating Scale” (escala IRLS), quando comparados com o grupo que recebeu pramipexole. A melhora nos escores médios da escala IRLS foi de 4,5 pontos a favor da pregabalina (P<0.001). As taxas de piora clínica a longo prazo – “augmentation”, foram menores com a pregabalina versus pramipexole na dose maior (0,5mg/dia, 2.1% vs. 7.7%, P=0.001), e semelhantes com a dose de pramipexole de 0,25mg/dia (2.1% vs. 5.3%, P=0.08). Resumo da ópera: Pregabalina foi melhor no controle dos sintomas / desfechos do trial, e melhor em relação às taxas de “augmentation” em relação ao pramipexole 0,5mg ao dia.

RLS imaging

LINKS

Chokroverty S. Therapeutic dilemma for restless legs syndrome. NEJM 2014. Editorial.

Allen et al. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. NEJM 2014.

Fonte da imagem: www.middlesexhospital.org.

Choosing Wisely: Agora é a vez da Sociedade Americana de Cefaleia

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Continuando aquela campanha de divulgação sobre coisas fúteis e sem necessidade que muitos médicos e especialistas fazem na sua prática diária, a American Headache Society (AHS) publicou na revista Headache um artigo com os Top 5 em não-recomendações para o manejo de pacientes com cefaleia. A lista partiu de uma pré-seleção de 11 recomendações, tudo publicado no paper, que está free access na internet, na página da revista.

Vejam abaixo os Top 5 “DON’TS” na área de Cefaleias:::

  • Não prescreva exames de neuroimagem para pacientes com cefaleias estáveis que preenchem critérios para migrânea – enxaqueca.
  • Não faça exame de tomografia do crânio para cefaleia, quando uma ressonância magnética pode ser feita, exceto no contexto de uma emergência (pronto-socorro).
  • Não recomende procedimento de desativação cirúrgica de trigger points de enxaqueca a não ser em casos randomizados para estudos clínicos.
  • Não prescreva opióides ou medicações contendo butalbital como terapia de primeira escolha para transtornos de cefaleia recorrente.
  • Não recomende o uso prolongado e/ou frequente de medicamentos analgésicos para cefaleia.

LINKS

Loder et al. Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headache Society’s List of Five Things Physicians and Patients. Headache 2013.

Manual de Rotinas para Atenção ao AVC

Por Maramelia Miranda

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Para os profissionais da rede pública, para as UBSs, para os hospitais públicos, para as UPAs, para os hospitais privados que já possuem protocolos de AVC e para os que ainda não tem! Para os neurologistas em suas consultas diárias, para os enfermeiros e enfermeiras na atenção básica e intrahospitalar. Para os fisioterapeutas, TOs, técnicos e auxiliares de enfermagem. Para os gestores!!!!

Para quem quer saber mais, ver escalas, fluxogramas, algoritmos de atendimento.

Está tudo escrito, detalhadinho, neste manual desenvolvido pelo Ministério da Saúde, sob a coordenação da Dra. Sheila Martins e com o auxílio de expertises na área. Edição novíssima, de 2013. Para baixar o Manual, CLIQUE AQUI ou na figura acima (capa do Manual). ARQUIVO EM PDF.

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Conhecimento é sempre bom.

Uso de antitrombóticos e procedimentos cirúrgicos: Quando e como parar ou voltar?

tags: AAS, extração dentária, varfarina, marevan, coumadin, parada de antiagregantes, anticoagulantes.

Por Maramelia Miranda

É um deja vú reincidente: “Doutor, preciso fazer um tratamento dentário. Como faço com o AAS (ou clopidogrel? ou warfarina?)???”

Recente publicação da American Academy of Neurology traz recomendações sobre a conduta no manejo de antitrombóticos em pacientes com doença cerebrovascular que precisam realizar procedimentos cirúrgicos. Apesar de não haver muitos estudos clínicos de boa qualidade científica, em geral, as recomendações principais baseadas nas evidências encontradas são:

  • A aspirina deve ser mantida em procedimentos dentários (Nível A), e sua manutenção pode ser segura em alguns outros tipos de procedimentos cirúrgicos menores, como anestesia ocular invasiva, cirurgia de catarata, cirurgias dermatológicas, biópsia de próstata transretal guiada por US, procedimentos epidurais e cirurgia de túnel do carpo (Níveis B e C). 

  • Quanto à warfarina, os pacientes devem continuar o seu uso em procedimentos dentários (Nível A), e em pequenos procedimentos dermatológicos (Nível B). Há maior dúvida em casos de ENMG, procedimentos prostáticos, hérnia inguinal e cirurgias vasculares periféricas pequenas (a diretriz refere-se como “…should possibly continue warfarin” – Nível C). Em casos de polipectomias por colonoscopia, provavelmente a manutenção da warfatina aumenta o risco de sangramento (Nível C).
  • Há pouca evidência a favor ou contra o uso de terapia de ponte (bridging) com heparina, quando queremos retirar ou voltar com a warfarina (Nível U). 

  • A terapia de ponte com heparina parece aumentar o risco de sangramento, quando comparada com a simples manutenção da warfarina (Nível B).

  • Deve ser informado ao paciente e familiares sobre o risco aumentado de risco de AVC isquêmico em casos de parada do antitrombótico, particularmente por período ≥7 dias (Nível B).

Guideline na íntegra: Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC, et al. Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013;80:2065-2069.

 

Classificação Internacional de Cefaleias, 3a. Edição

tags: ICHD3 beta, cefaleias, classificação, edição 2013, migrânea crônica.

Por Maramelia Miranda

Após o recente Congresso Internacional de Cefaleias, ocorrido no último final de semana em Boston, foi lançada e publicada a terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias – originalmente “International Classification of Headache Disorders – 3rd. edition / beta version”, ou simplesmente ICHD3 – beta.

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Na Cephalalgia, o editorial de Jes Olesen, chairman do documento, ressalta as principais mudanças da nova versão em relação à anterior (de 2004), e a importância de aplicação desta atualizada classificação na prática clínica, nos próximos anos, em uma fase de “teste” e “ajustes” para a publicação da versão final do documento, planejada para 2016.

Mudanças

Uma das principais diferenças em relação à classificação anterior (2nd edição) foi a incorporação do diagnóstico de enxaqueca crônica (definida como dor característica de enxaqueca, por pelo menos 15 dias no mês, por pelo menos 3 meses), assim como já acontece com a cefaleia tensional, que pode ser episódica ou crônica.

É importante ressaltar que a aplicação da nova classificação pela comunidade neurológica, bem como o feedback dos neurologistas quanto a algum detalhe ou ajuste de nomenclaturas, critérios ou definições, podem ser enviados diretamente por email, ao chairman da ICHD3 – beta ou aos coordenadores de sub-grupos (a listagem consta no documento).

 LINKS

Olesen J. ICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia 2013.

ICHD3 beta. International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition – Beta version. Cephalalgia 2013.

Corticóides e antivirais em Paralisia de Bell: Evidence-based Update 2012

Por Maramélia Miranda

Ah…! Agora quero ver…! Será que vou continuar “pegando” os vários pacientes com prescrições de valaciclovir (como costumeiramente pego!) nas Paralisias de Bell??? Continuarão os defensores dos antivirais a prescrevê-los indiscriminadamente por aí…???

Um novo guideline publicado pela Academia Americana de Neurologia, em Novembro de 2012, atualiza especificadamente as condutas relacionadas ao uso clínico de corticosteróides (CE) e antivirais nestes casos… E o resumo das evidências é:

1) Sim aos corticóides

2) Não aos antivirais (salvo em alguns casos com contraindicação aos CE).

PARA LER MAIS

Gronseth GS and Paduga R. Evidence-based guideline update: Steroids and antivirals for Bell palsy. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology

Uso clínico de PET com Florbetapir para avaliação de declínio cognitivo

Por Maramélia Miranda

A agência de regulação americana Food and Drug Administration (FDA) aprovou recentemente (Abril 2012) o agente Florbetapir F18 para o uso em estudos com PET (tomografia por emissão de positrons), na detecção da carga de beta-amilóide cerebral em pacientes com declínio cognitivo, auxiliando o diagnóstico clínico de demência por Doença de Alzheimer (DA).

O Florbetapir é um radiofármaco que tem a capacidade de se ligar aos agregados de amilóide no cérebro, e através das imagens geradas no PET scan, há uma quantificação da densidade de placas de B-amilóide. Trata-se, portanto, de uma nova modalidade de neuroimagem em Medicina Nuclear. Nos Estados Unidos, o radiofármaco começou a ser distribuído pela indústria farmacêutica em Julho de 2012. Começam a aparecer, agora, os primeiros centros que estão iniciando suas atividades com este novo método na prática clínica.

O achado de um PET negativo para Florbetapir indica a ausência ou pequenas quantidades de placas neuríticas de beta-amilóide, levando ao raciocínio de uma provável causa não-Alzheimer para o declínio cognitivo do paciente, naquele momento da aquisição das imagens. Já testes de PET positivos demonstram maiores cargas de placas de beta-amilóide, que podem ser observadas em idosos com cognição normal, em fases pré-clínicas de uma demência por DA, por exemplo, ou em outras condições neurológicas, incluindo a própria DA sintomática.

Estudos com PET-Florbetapir (Amyvid) em dois casos diferentes: o primeiro negativo para detecção de amilóide; o segundo positivo.

Lembrar: nenhum exame complementar é perfeito. Portanto, há certas limitações, como o diagnóstico diferencial com outras condições que podem ter o PET com Florbetapir-positivo, e a ausência de evidências sobre se o novo método pode ser um preditor de desenvolvimento de demência ou outras condições, ou ferramenta para monitorar resposta aos tratamentos.

Uma boa e crítica leitura sobre este tema é apresentada na edição mais recente da NEJM (abaixo).

LINKS

Yang et al. Perspectives: Brain Amyloid Imaging — FDA Approval of Florbetapir F18 Injection. NEJM, Sept 6 2012.

Clark et al. Use of florbetapir-PET for imaging beta-amyloid pathology. JAMA Jan 19 2011.

Foto: University of Tennessee, Knoxville, TN

Estimulação Magnética Transcraniana recebe aprovação do CFM para fins terapêuticos

Por Maramélia Miranda

Demorou!!!

Foi publicado em 2 de maio de 2012, no DOU (Diário Oficial da União), a nova resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) que regulamenta o uso da estimulação magnética transcraniana (EMT) para três indicações terapêuticas específicas: no tratamento da depressão uni ou bipolar; no tratamento de alucinações auditivas em esquizofrenia; e para o planejamento terapêutico em pre-operatório de neurocirurgias.

Até então, tratava-se de técnica usada no âmbito de pesquisas e considerada como experimental, apesar de ter seus benefícios já referendados em estudos diversos nas áreas de Psiquiatria e Neurologia, bem como a liberação pelo FDA (orgão regulador nos Estados Unidos) desde 2008. A ressalva é que nos EUA, a aprovação é apenas para mapeamento cortical pre-operatório e depressão, embora outras indicações “off-label” sejam utilizadas em alguns centros.

Segundo a nova norma do CFM, a EMT deverá ser realizada apenas por profissional médico, em ambiente com a possibilidade de monitorar as complicações do método, como, por exemplo, crises convulsivas.

LINKS

CFM reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana como ato médico

Notícia no site do CFM – Conselho aprova nova técnica para alucinações auditivas e depressões

Resolução CFM 1.986/2012

Conforto et al. Estimulação Magnética Transcraniana. Arq Neuropsiquiat 2003; 61(1):146-52. Artigo de revisão sobre o método.

Practice Guidelines da American Academy of Neurology: Migrânea episódica em adultos

Por Maramelia Miranda

A Academia Americana de Neurologia publicou neste mês dois artigos de update sobre migrânea episódica no adulto, a respeito do tratamento preventivo e uso de anti-inflamatórios e outras terapias nesta situação. Os documentos foram publicados na Internet e na revista Neurology, na forma de Practice Guidelines.

É uma leitura obrigatória para os neuros, sobretudo os neurologistas clínicos que atuam em consultório e ambulatórios, considerando a alta prevalência da enxaqueca neste tipo de prática clínica.

LINKS

Update: Pharmacological Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults

Update: NSAIDs and Other Complementary Treatments for Episodic Migraine Prevention in Adults