Neurologia Geral

Artigo de revisão nota mil, sobre transtornos funcionais em Neurologia. Situação incomum, difícil no diagnóstico e manejo.

Muitas vezes somos literalmente “enganados” pelos casos reais. E hoje em dia, com Google, Internet, Youtube, redes sociais… A coisa está a cada dia mais refinada… Acreditem.

Se você ainda era do grupo que não conhecia o termo, não fique inibido. A mudança é recente mesmo. O DSM V (publicado em 2013) removeu as nomenclaturas anteriores, introduzindo o termo “funcional” às desordens com sintomas neurológicos anteriormentes descritos de diversas formas, como transtorno psicogênico, conversivo, somatoforme, psicossomático, piti, etc…

Mais do que nunca, somos obrigados a treinar, fazer o exame neurológico cuidadoso, e ter aquele “olho clínico” quando algo aparenta ser “bizarro”, “diferente”… Pra saber reconhecer e conduzir da melhor forma os pacientes com estes sintomas. E o principal – evitar exames e investigações longas desnecessárias, de alto custo, e sobretudo, procedimentos terapêuticos invasivos fúteis.

LINKS

Spay et al. Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders. JAMA Neurology 2018.

Stone et al. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis. JNNP 2005.

Stone J. Functional neurological disorders: the neurological assessment as treatment. Pract Neurol 2015. 

Stone & Edwards. Trick or treat? Showing patients with functional (psychogenic) motor symptoms their physical signs. Neurology 2012. 

Atualização em 18 jun 2018: Adicionei 2 artigos do expert Jon Stone, bastante didáticos e bem lembrados pelo nosso colega fera Fabiano Moulin. 

Estou em outro planeta. Só pode ser. O SUS já tinha colocado no seu rol de tratamentos, as tais terapias alternativas, como yoga e afins, desde 2006.

Tudo bem, há benefícios em certa parte da população. Mas há de se dar o básico, o que está cientificamente comprovado.

Esta semana, anunciaram a inclusão de 10 novas modalidades dos tratamentos alternativos: agora os doentes do SUS terão Florais, Cromoterapia, Hipnoterapia, Ozonioterapia, Aromaterapia, e mais as seguintes (deixei relacionados com a descrição, pois nem sabia do que se tratava):

Apiterapia – método que utiliza produtos produzidos pelas abelhas nas colmeias como a apitoxina, geléia real, pólen, própolis, mel e outros.

Bioenergética – visão diagnóstica aliada à compreensão do sofrimento/adoecimento, adota a psicoterapia corporal e exercícios terapêuticos. Ajuda a liberar as tensões do corpo e facilita a expressão de sentimentos.

Constelação familiar – técnica de representação espacial das relações familiares que permite identificar bloqueios emocionais de gerações ou membros da família.

Geoterapia – uso da argila com água que pode ser aplicada no corpo. Usado em ferimentos, cicatrização, lesões, doenças osteomusuculares.

Imposição de mãos – cura pela imposição das mãos próximo ao corpo da pessoa para transferência de energia para o paciente. Promove bem estar, diminui estresse e ansiedade.

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Ou seja, colocar argila no corpo dos pacientes, produtos de abelhas, e imposição das mãos, o SUS quer dar.

Agora, biológicos para NMO grave, medicamentos corretos para pacientes com EM, antiepilépticos potentes para epilepsia refratária, anticoagulantes de nova geração que funcionam melhor e sçao mais seguros do que a varfarina, e trombectomia para oclusão de grandes vasos em AVCi grave agudo, cujo NNT é 2,5 — CADÊ!?!?!?!

Em qualquer país do mundo, isso só poderia ser piada.

De mau gosto.

Aqui no Brasil, foi uma das notícias do dia.

Sentemos, e choremos.

Atenção neuros hospitalistas, atenção Dra. Lívia Dutra! Essa vocês irão adorar!!!!!

Assunto importante – encefalites autoimunes – que tem que estar no nosso HD, guardadinho, e – o principal – com as terapias ATUALIZADAS, sobretudo por quem faz retaguarda de Neurologia clínica nos hospitais! Apesar de ser doença mais rara, a suspeição clínica é de fundamental importância, e tem que ser o mais precoce possível, para instituir logo o tratamento, e conseguirmos minimizar as sequelas ao máximo!!!!

Em janeiro de 2018, já tinha sido publicada uma revisão do grupo brasileiro, na Arquivos de Neuropsiquiatria, completíssima e extremamente atualizada e didática.

Hoje saiu um outro artigo de revisão show, publicado na NEJM, explicando tudo o que a nossa competentíssima Dra. Lívia Dutra, professora afiliada da UNIFESP e responsável pelo ambulatório de encefalites da disciplina de Neurologia de lá, já nos fala no dia-a-dia, nos casos que temos visto ultimamente… A seguir, os links…

Divirtam-se!

LINKS

Dutra et al. Autoimmune encephalitis: a review of diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatria 2018. 

Dalmau e Graus. Antibody-Mediated Encephalitis. NEJM 2018.

Dia-a-dia de um consultório de neurologia: diagnóstico, manejo e prescrições de antidepressivos…

Devia estar na água de populações urbanizadas? Talvez… Mas o fato é que temos que dominar este tema… Indicações, classes das drogas, efeitos adversos, quais são mais indicados para os diferentes transtornos…

Há 3 dias, o jornal The Lancet publicou, com acesso livre – PDF AQUI, uma metanálise de 552 estudos clínicos que avaliaram mais de 116 mil pacientes, apenas incluindo estudos em adultos.

O resultado?

Ainda não li tudo. Mas parece-me que há algunhas surpresinhas. Alguns IRSS considerados bam-bam-bans atualmente, foram “reprovados”…

LINKS

Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018. 

A última classificação da ILAE para as crises epiléticas era de 1981!!!! Vejam só, antes mesmo da década dos Milleniuns!!!!

33 anos depois, a ILAE Classification Task Force agora aprova um novo sistema de classificação, ainda não publicado, mas apresentado no recente congresso americano de Epilepsia 2016, em Houston, USA.

Principais mudanças

O sistema novo categoriza basicamente as crises entre as crises com e sem consciência. Este item – consciência, é bastante considerado no novo sistema proposto.

Crises parciais simples –> pela novo sistema serão chamadas de  “crise focal consciente”  – “focal aware”.

Crises parciais complexas –> “crise focal com consciência alterada”.

Crises com preservação da consciência do tipo mioclônicas, atônicas, focais clônicas e focais tônicas –> agora são classificadas como focais, e não generalizadas, como na classificação antiga.

Definição de Epilepsia

Anteriormente, a definição era da presença de 2 ou mais crises epilépticas com intervalos entre as crises de no mínimo 24 horas. A revisão apresentada agora define Epilepsia como pelo menos uma crise com a possibilidade alta de recorrência desta, de forma a encorajar o diagnóstico precoce e seu devido tratamento.

A definição revisada da ILAE de Epilepsia, publicada há 2 anos, adotava o critério de que a doença se “resolve” se o paciente fica livre de crises por pelo menos 10 anos, com os últimos 5 anos sem crises e sem agentes antiepilépticos.

LINKS

American Epilepsy Society (AES) 2016 Annual Meeting. “Symposium: The New Definition and Classification of Epilepsy.” Presented December 2, 2016.

P Anderson. New ILAE Classification System for Seizures. Medscape Neurology 2016. 

Acesso livre no site da Neurology e AAN.

Winkelman et al. Practice guideline summary: Treatment of restless legs syndrome in adults. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016.

Publicado na Neurology no final do mês passado.

Resumindo, o que diz:::

• 1 – No tratamento inicial da maioria dos pacientes com MG, não invente. Primeira linha é o velho e bom Mestinon. A dose deve ser ajustada conforme o alívio dos sintomas.
• 2 – Terapia adicional com corticóides e imunossupressores pode ser necessária quando a droga não consegue segurar os sintomas. Quando não podemos dar CE, ou quando mesmo com estes o paciente piora –> imunossupressores.
• 3 – Imunossupressores mais usados = azatioprina, tacrolimus, micofenolato, ciclosporina e metrotrexate. Não há quase nada de estudos controlados sobre qual é a melhor terapia, mas aparentemente a primeira linha de tratamento deve ser azatioprina e em segundo lugar ciclosporina. Esta última droga apresenta maiores efeitos adversos e interações com outras drogas.
• 4 – Casos de MG refratários = Devem ser encaminhados para subespecialistas neuromusculares, e terapias como imuneglobulina EV (IgEV) hiperimune, plasmaférese, ciclofosfamida e rituximabe podem ser usadas. Mais recentemente, alguns estudos tem mostrado benefício do rituximabe, mas ainda não há total consenso sobre esta droga.
• 5 – Quanto tempo deixar o imunossupressor? X. Não há nada muito definido, mas o bom senso fala que uma vez que o paciente tenha uma melhora, primeiro devemos desmamar o CE, até uma dose mínima suficiente e necessária para deixá-lo bem, estável. Em relação aos imunossupressores, em geral manter por 6m a 2 anos; desmame igual ao CE, com manutenção de dose mínima para deixar o doente estável.
• 6 – Cuidado nos desmames. Tem que ser beeeeeemmmmmm devagar naqueles casos mais sintomáticos, pois há risco de piora clínica se for um caso muito ativo ou se você desmamar mais rápido.
• 7 – Efeitos adversos. Não esqueça de monitorar efeitos das drogas esteroidais e da imunossupressão não esteroidal.

LINKS

Sanders et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis. Neurology 2016.