Neurocirurgia

Neurocirurgia - Neurorradiologia Intervencionista

Escore PHASES: Como prever o risco de ruptura em aneurismas cerebrais incidentais?

14/04/2015 by 1 Comment

Por Maramelia Miranda

Mais um escore na nossa prática. Para os adeptos de escalas (grupo do qual faço parte, confesso!), essa é uma ótima notícia. Já para quem costuma torcer o nariz para essas “escalinhas”, paciência. O fato inegável é que o escore PHASES chegou para movimentar a literatura médica e o manejo dos aneurismas cerebrais não rotos.

PHASES

Você pode usar ou ignorar, mas ele se tornou uma ferramenta interessante no nosso processo decisório. É mais um dado objetivo que temos para apresentar a pacientes e familiares — embora, dependendo do caso, um número a mais possa não ser suficiente para acalmar a mente ansiosa de quem acaba de descobrir um aneurisma incidental.

A “Epidemia” dos Aneurismas Silenciosos

Hoje, vivemos uma verdadeira epidemia impulsionada pela facilidade de acesso a angiotomografias e angiorressonâncias. Como resultado, encontramos cada vez mais aneurismas silenciosos, quietinhos, que de repente afloram nos laudos radiológicos para atormentar o sono de seus portadores.

Diante desse cenário, encontrar formas precisas de predizer o risco de ruptura dessas lesões tornou-se uma necessidade clínica diária.

O que é o Escore PHASES?

Com esse mote em mente, pesquisadores publicaram a proposta do escore PHASES, uma escala que compila variáveis sabidamente relacionadas ao risco de ruptura, baseadas na observação dos maiores estudos prospectivos sobre aneurismas cerebrais já realizados.

Dica Prática de Uso

Para quem prefere a praticidade da tecnologia no consultório, a dica é baixar o aplicativo NeuroMind (disponível para Android e iOS). O app é excelente, está sempre atualizado e já inclui a calculadora automática para o escore PHASES. Com poucos cliques, você obtém a pontuação do seu paciente.

Uma Crítica Necessária

Apesar da utilidade da escala, deixo aqui uma reflexão clínica: senti falta da avaliação do formato do aneurisma.

Será que um aneurisma de artéria cerebral média, redondinho e de paredes lisas, tem o mesmo risco que um aneurisma no mesmo local, na mesma pessoa e com o mesmo tamanho, mas com formato bilobulado ou irregular?

O que vocês acham?

 

LINKS

Greving JP, Wermer MJH, Brown Jr RD, Morita A, Juvela S, Yonekura T, Torner JC, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurology 2014.

tags: PHASES, escore PHASES, ruptura de aneurisma incidental, aneurisma cerebral, aneurismas não-rotos.

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Vasoconstricção reversível

09/04/2015 by 3 Comments

tags: vasoconstricção reversível, SVCR, RCVS, vasculopatia não-inflamatória, Call-Flemming, vasculopatia puerperal, vasoconstricção cerebral, vasoconstricção cerebral reversível.

Em homenagem ao caso belíssimo do Dr. Michel Frudit, mostrado esta semana na reunião multidisciplinar de Neurovascular, para os interessados, dois artigos quentíssimos de revisão a AJNR sobre a RSVC – em inglês, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Em bom português, mais simples, vasoconstricção reversível.

Artigos FREEEEEEEEEEE!

Oba!!!! Corram antes que a AJNR feche o acesso!!!!

Cliquem na imagem abaixo::: Um caso de uma mulher adulta de 40 anos, que teve cefaleia intensa, recorrente, padrão súbito, com TC mostrando sangramento – HSA, com padrão cortical.

rcvs

Ah vá!!!!! Todos nós (neuroclínicos, neurocirurgiões, neuroendovasculares) vemos isso, vez ou outra. Com certeza, vocês já tiveram um caso de síndrome de vasoconstricção reversível, ou mais de um…!!!!!!!!

Certamente… E vão ver mais e mais…

Vejam a RM e a arterio deste casinho aí em cima…

FLAIR 1   <– Sangramento cortical no FLAIR

MRA 13  MRA 9

Fonte das imagens: arquivo pessoal; ao usar em suas aulas, favor citar os créditos. 🙂

***

Então… Vamos estudar?!

Depois voltarei com os pontos chaves dessa doencinha esquisita, caprichosa e interessante, de curso benigno, mas que deve ser reconhecida, para não ser chamada POR AÍ AFORA de:::

— HSA-angio-negativa

— Trombose de veia cortical

— Vasculite do SNC

Não inventem de baixar muito a pressão dos pacientes!!!!

Não fiquem pedindo Dopplers transcranianos (DTCs) diários, ou a cada 2-3 dias, para “acompanhar” o “vasoespasmo” da “HSA”… (estranhando as aspas!? Sinto muito. Precisa estudar!)

Não vão falar pra a família dos pacientes que “o aneurisma não foi localizado”.

Nem inventem de pulsar os pacientes, pelo AMOOORRRRRRR!!!!!!!!!!!

Please, não me decepcionem!!!!!

LINKS

Miller et al. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 1: Epidemiology, Pathogenesis, and Clinical Course. AJNR 2015.

Miller et al. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 2: Diagnostic Work-Up, Imaging Evaluation, and Differential Diagnosis. AJNR 2015.
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ARUBA: A discussão não acaba por aqui…

18/09/2014 by

A revista Stroke publicou em agosto, Online first, um interessante editorial de revisão sobre o comentado e discutido estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations. O texto faz parte de uma seção da revista – Emerging Therapy Critiques – e como o próprio nome fala… Crítica a uma terapia emergente, que surge com base em estudos controlados.

O estudo ARUBA, publicado este ano na Lancet, por Mohr e colaboradores, é até o momento o maior trial controlado, o que de melhor evidência existe sobre o tratamento de MAVs assintomáticas, e levanta discussões quentíssimas nos congressos das áreas afins e nos departamentos acadêmicos. Na UNIFESP, recentemente, tivemos mega discussões numa das últimas reuniões clínicas conjuntas – Neurocir + Neurorradio + Neurologia Vascular.

A visão do neurocirurgião parece ser bem clara, sobretudo do neurocirurgião brasileiro, que opera bastante, e muitos deles com experiência neste tipo de lesão: tem que operar, principalmente as MAVs de menor grau… Sendo evidência de um estudo controlado que foi bem conduzido e com financiamento público, suas conclusões passam a ser terapia de primeira linha, sobretudo em países com a medicina altamente judicializada, como é, por exemplo, a americana.

fight

LINKS

Day et al. A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations Trial: An Editorial Review. Stroke 2014.

Mohr et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014.

Ficou curioso com a seção da Stroke – Emerging Therapy Critiques? Querem saber o que a Stroke está escrevendo sobre Emerging Therapies – Criticando???? CLIQUE AQUI e veja… Hot topics!!!

ARUBA Trial: O que é melhor nas MAVs assintomáticas?. Post do blog, quando foi publicado o trial na Lancet.

ARUBA Trial: O que fazer com MAVs incidentais???. Post logo que os resultados foram apresentados no congresso de AVC em Londres.

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ARUBA Trial: O que é melhor nas MAVs assintomáticas?

14/05/2014 by 1 Comment

Por Maramelia Miranda (Atualizado em Fev 2016)

Ainda é o tratamento clínico.

AVM image

Esta foi a conclusão dos resultados do estudo ARUBA, até o momento o maior estudo prospectivo e controlado a analisar as intervenções possíveis hoje (tratamento médico, cirúrgico, endovascular e radiocirúrgico) para este tipo de lesão vascular.

+++ Estudo ARUBA em 2016: Não tratar MAVs assintomáticas

O ARUBA foi inicialmente apresentado no congresso europeu do ano passado, e noticiamos os seus iniciais resultados aqui no nosso Blog. Na época, muitas críticas de neurocirurgiões e intervencionistas a respeito do seguimento curto destes pacientes e sobre a possibilidade dos casos mais jovens terem maior risco de sangramento futuro, com desfechos desfavoráveis médio ou longo prazo. Agora os dados foram discutidos em Nice, no European Stroke Conference deste ano, ocorrido semana passada, e publicados na edição de fevereiro de 2014 da revista Lancet.

Dos 223 pacientes incluídos no trial, com uma média de seguimento de 33 meses, 114 casos foram tratados com intervenções e 109 conservadoramente (medicações para sintomas clínicos).

10·1% dos pacientes do grupo clínico atingiram o end-point primário de morte ou AVC; no grupo submetido às intervenções, 30·7% (não à toa o NIH mandou interromper o estudo antes do n calculado e planejado…).

O risco do desfecho analisado (morte ou AVC) foi significativamente maior no grupo de tratamento invasivo (HR 0·27, 95% CI 0,14-0,54). O número de AVCs (45 vs 12, p<0,0001) e déficits neurológicos não relacionados ao AVC (14 vs 1, p=0,0008) foi bem menor no grupo submetido ao tratamento clínico.

Os neurocirurgiões vasculares irão detestar; os neurorradiologistas intervencionistas, pior ainda… Mas é a tal história… Estatística é estatística. Evidência é evidência. E quando um trial é financiado pelo NIH e NINDS, realmente ficamos rendidos sob o contexto de uma confiável imparcialidade científica, nem sempre vista em estudos financiados pela indústria.

Para quem quiser conferir o estudo inteirinho, mais links abaixo.

LINKS

Mohr et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014.

Novos dados do Estudo ARUBA apresentados em 2016 – Estudo ARUBA em 2016: Não tratar MAVs assintomáticas

tags: MAV, malformação arteriovenosa, tratamento cirúrgico, embolização, radiocirurgia, neurointervenção, MAV incidental, assintomático.

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Hemicraniectomia descompressiva para AVC maligno da Cerebral Média: O que fazer em mais idosos?

20/03/2014 by

Por Maramelia Miranda

Eu adoro filosofar, vocês sabem…

E quando um artigo destes é publicado, sempre estes meus pensamentos voltam.

Volta aquela eterna discussão até onde ir com a evidência científica, do custo-benefício de uma terapia, de quais as nossas filosofias e visões do que é vida, e aquilo que muito se discute: da dignidade da vida… O que é prática médica, o que é bom senso, como aliar estas duas coisinhas… 

Hoje cedo, as colegas neurologistas antenadíssimas – Gisele Sampaio (SP / UNIFESP) e Letícia Rebello (Hospital de Base / DF) me escreveram falando do artigo publicado na NEJM esta madrugada, com os resultados do Destiny II, que avaliou a hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média. Os resultados deste trial foram apresentados primariamente no ano passado em congresso, e estávamos aguardando esta publicação havia uns meses…

Estudo

O Destiny II avaliou a terapia de hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média, em maiores de 60 anos. A hipótese é que tal terapia traria os benefícios demonstrados nos trials anteriores sobre este tema (HAMLET, DESTINY e DECIMAL) e na análise combinada dos 3 trials., testados nos mais jovens (< 60 anos).

hemicraniec

O grupo alemão, que inclui nomes conhecidos como Eric Jüttler, Andreas Unterberg, Julian Bösel, Johannes Woitzik e Werner Hacke, avaliou pacientes com mais de 61 anos (idades entre 61-82 anos) para os braços de terapia conservadora versus hemicraniectomia descompressiva. O desfecho primário avaliado foi sobrevivência sem incapacidade severa (Rankin 0 a 4). A terapia testada (cirúrgica) foi benéfica para este outcome:  o grupo submetido à hemicraniectomia teve 38% dos casos sem incapacidade severa, vs 18% nos controles (OR 2.91; 95% CI, 1.06 – 7.49; P=0.04). A mortalidade foi menor no grupo cirúrgico (33% vs. 70%).

Ninguém (nenhum dos grupos de tratamento) teve um Rankin de 0 a 2. Apenas 7% dos pacientes do grupo cirúrgico e 3% do grupo controle ficaram com Rankin de 3. Dos pacientes operados, 60% tiveram Rankin 4 ou 5, e 28% do grupo controle tiveram este desfecho funcional.

Conclusões

Cada um que tire as suas. Eu tenho a minha (quem me conhece sabe qual é!  🙂 ).

Prefiro terminar este post com uma frase muito interessante dos autores do artigo, extraída do texto da discussão do paper: 

Destiny II main sentence

sentence destinyQueria descobrir quem foi autor desta frase. Resumiu tudo.

LINKS

Juttler et al. Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke. NEJM 2014.

Ropper A. Hemicraniectomy — To Halve or Halve Not. NEJM 2014 (Editorial).

 

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Screening em familiares com aneurisma cerebral: Quando fazer?

08/03/2014 by 2 Comments

Por Maramélia Miranda

Vejam que interessante: grupo de pesquisadores holandeses avaliaram os pacientes com HSA por ruptura de aneurisma cerebral, especificamente os indivíduos que tinham dois ou mais familiares de primeiro grau com este diagnóstico. O follow-up do estudo de coorte foi de 10 anos consecutivos (2003 a 2013). Os métodos de screening usados foram angioressonância ou angiotomografia (exames não invasivos). Os resultados do estudo foram publicados recentemente online ASAP pela Lancet Neurology.

Resultados

Bor e seus colegas de pesquisa encontraram algumas coisas já classicamente descritas na literatura a respeito deste tema: os fatores de risco mais relevantes encontrados na população com exames positivos no primeiro screening foram tabagismo (OR 2,7; 95% CI 1,2-5,9), história de aneurisma prévio (OR 3,9, CI 1,2-12,7) e história familiar de aneurisma cerebral (3,5, 1,6-8,1).

A frequência de diagnóstico de aneurismas cerebrais foi de 11% no primeiro screening (n=458, 95% CI 9-14), de 8% (CI 5-12) no segundo screening (n=261), 5% (CI 2-11) no terceiro screening (n=128) e novamente 5% (CI 1-14) no quarto screening (n=63).

História de aneurisma cerebral prévio foi o único fator de risco com significância estatística para o achado de aneurisma cerebral no screening de seguimento (HR 4·5, CI 1·1—18·7). Em jovens < 30 anos que foram investigados (n=129), aneurismas foram identificados em 5% (95% CI 2-10).

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Os autores concluem o seguinte::: Em indivíduos com história familiar de aneurisma cerebral, o follow-up prolongado (maior de 10 anos) é justificado, mesmo quando dois exames iniciais são normais. Para quem quiser ler o artigo todo, vejam o LINK abaixo. Há também um comentário – editorial, escrito por Andrew Molyneux.

O que vocês acham disso?

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LINK

Bor et al. Long-term, serial screening for intracranial aneurysms in individuals with a family history of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a cohort study. Lancet Neurology 2014.

Molyneux AJ. Is screening of relatives for cerebral aneurysms justified?

Guidelines - Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Infarto hemisférico cerebelar: O que fazer?

20/01/2014 by

O paciente é um homem de 31 anos, com história de IAM e 2 stents coronarianos prévios que vinha usando aas e clopidogrel irregularmente. Teve um icto com alteração de marcha, náuseas e vômitos, chegou ao hospital sem uma história clara do início dos sintomas (acordou com as alterações) e, por causa disso, não foi trombolisado. Evoluiu com rebaixamento, coma, sendo entubado. Uma nova TC de crânio foi feita.

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Você é chamado para avaliar o caso na UTI. O doente está entubado, sedado, PA normal, pupilas mióticas, sem drogas vasoativas. Já se passaram umas 36 horas da chegada ao hospital.

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Vamos ver o que vai dar…