Por Maramélia Miranda
Os dados de maior follow-up do estudo ARUBA – “A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations“, único estudo clínico prospectivo controlado até o momento a se estudar qual o melhor tratamento para MAVs assintomáticas, foram apresentados no ISC 2016, em Los Angeles, esta semana.
Estes dados merecem um destaque pois, semelhante à sua primeira publicação (2014, Lancet), os pesquisadores confirmaram que realmente, intervir em casos assintomáticos aumenta em muito o risco de AVC, morte e novos déficits neurológicos.
Os slides da apresentação estão disponíveis para quem quiser ver (abaixo).
E VEJAM.
São números realmente convincentes. A controvérsia com a Neurocirurgia e Neurorradio Intervencionista continuará… A redução de risco de AVC com o tratamento médico é de impressionantes 78%… !!!!!!
Number Needed do HARM – 5 !!!!!!
Aumento de risco de morte e AVC – 4,5 x mais !!! Com grande predomínio de eventos de AVC.
Aumento de risco de novos déficits funcionais – 2,5 x mais !!!
Comentários
O ARUBA foi um estudo que teve financiamento público, do NINDS, agência de fomento de pesquisas americana. Não há, a meu ver, conflitos de interesse por nenhum tipo de tratamento que envolva procedimentos, próteses, materiais ou reservas de mercado de um ou outro especialista. O resultado do estudo, até o momento, foi a favor de tratamento clínico (expectante). Ou seja, é melhor não fazer nada com estes casos, e apenas acompanhar…
Vários centros de neurocirurgia vascular demonstraram e ainda alardeiam por aí severas críticas ao ARUBA, mas a verdade é uma só. Esta é a evidência científica mais forte, maus robusta, sobre qual é a terapia de primeira linha a ser escolhida, de uma forma geral, inicial, para as MAVs assintomáticas (que nunca sangraram)… Respeitadas particularidades de cada caso.
A partir destes novos dados, fica cada vez mais claro que em MAVs assintomáticas, a recomendação é seguimento clínico sem intervenções. E intervenções, sejam elas embolizar, radiocirurgia ou neurocirurgias, deverão ser feitas, a princípio, dentro de protocolos de pesquisa. Assim funciona a Medicina Baseada em Evidências. Não é achismo, anedotismo ou “eu faço, eu garanto, eu assumo”.
É buscar uma estimativa de melhor terapia médica, com base em estudos clínicos e estatística, para tentar aproximar o quanto podemos uma ciência que não é exata, a Medicina, em dados um pouco mais precisos…
Resta aos neurocirurgiões desenharem, fazerem, executarem, e logo!!! – um estudo clínico prospectivo, testando a hipótese que vários expertises em Neurocirurgia Vascular, em MAVs, conseguiram demonstrar / replicar, em séries de registro e estudos retrospectivos: de que as MAVs assintomáticas dos tipos I e II devem ser tratadas exclusivamente com Neurocirurgia.
Que venha o estudo BARBADOS!!!
LINKS
Mohr et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014. Estudo publicado em 2014.
Mohr JP et al. Viewpoints on the ARUBA Trial. AJNR 2014. Opinião e discussão dos autores do estudo sobre o mesmo e sobre as críticas dos neurocirurgiões.
Hanjani S. ARUBA Results Are Not Applicable to All Patients With Arteriovenous Malformation. Stroke 2014.
Mohr JP. Results of ARUBA Are Applicable to Most Patients With Nonruptured Arteriovenous Malformations. Stroke 2014.
Molina & Seilin. Unruptured Brain Arteriovenous Malformations: Keep Calm or Dance in a Minefield. Stroke 2014.
Dados do ARUBA trial em 2016. SLIDES AQUI. Resumo dos dados novos do estudo – AQUI.
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