Neurologia Vascular

Neurologia Vascular

Tenecteplase é seguro como resgate na trombólise endovenosa

28/06/2011 by 3 Comments

Por Leticia Rebello e Maramélia Miranda

Um artigo recém publicado pela revista Stroke levanta uma opção para os pacientes com AVCi agudo e oclusões proximais na artéria cerebral média (ACM), que falham na terapia com rtPA EV.

Os pesquisadores franceses estudaram o uso de tratamento combinado – rTPA EV + tenecteplase EV de resgate, para os casos de oclusões proximais do segmento M1 da ACM. A taxa de recanalização, após uma média de 16 horas de follow-up, foi de 100%, com hemorragia intracraniana ocorrendo em 4 dos 13 pacientes tratados (31%), mas sem nenhum caso sintomático. O Rankin de 0/1 foi atingido em 9 dos 13 casos com terapia combinada (69%), desfecho semelhante ao grupo que teve recanalização com o rTPA EV apenas. Os autores ressaltam o número de casos reduzido, mas alertam para a necessidade de outros estudos, com maior número de pacientes, para avaliar a terapia combinada com o alteplase e o tenecteplase EV no AVCi agudo.

Muito interessante.

Vejam abaixo os resultados, e quem quiser ler o abstract, acessem o site da Stroke AQUI. Caso queiram o artigo na íntegra, mandem-nos o email.

Neurologia Vascular

ABCD2 Escore: útil ou fútil?

27/06/2011 by 0 Comments

Já sabemos que a AHA/ASA recomenda o escore ABCD2 para estratificar o risco de eventos futuros em pacientes com AIT, indicando esta ferramenta para auxiliar o manejo ambulatorial ou hospitalar dos casos de AIT.

Entretanto, um grupo de pesquisadores do Canadá quis provocar esta questão, e publicou as conclusões do primeiro estudo prospectivo a este respeito, que tentou validar esta escala, analisando mais de 2000 pacientes admitidos em emergências de hospitais canadenses, e demonstrando que um escore de mais de 5 na escala ABCD2 teve baixa sensibilidade  (31.6%; 95% CI, 19.1% – 47.5%) para predizer a ocorrência de um AVC em 7 dias. Quando o desfecho calculado foi de AVC em 90 dias, a sensibilidade foi de 29.2% (95% CI, 19.6% – 41.2%).

As sensibilidades encontradas neste estudo foram consideradas bastante baixas para serem clinicamente aceitáveis como ferramentas de estratificação de risco, segundo o autor principal do estudo, Jeffrey Perry.

Conforme critério proposto pela AHA, um escore ABCD2 > 2 resulta em sensibilidade de 94.7% (95% CI, 82.7% – 98.5%) para a ocorrência de AVCi em 7 dias, mas com especificidade de apenas 12.5% (95% CI, 11.25 – 14.1%).

Segundo a publicação canadense, o ponto de corte proposto pela AHA, de 2 na escala ABCD2, é muito baixo e pouco discriminativo para predizer um AVC nos primeiros dias do evento índice.

Resumindo, os autores do estudo concluiram que o escore ABCD2 teve pouca acurácia, em qualquer ponto de corte, como preditor de AVCI.

Comentário: aqui pra nós, isso ainda vai dar o que falar…

Para ler mais, acesse o artigo na íntegra AQUI.

Neurologia Vascular

Publicado: TWO ACES – Protocolo clínico sobre avaliação ambulatorial de pacientes com AIT

27/05/2011 by 0 Comments

Como agir diante de um caso de AIT ou AVCI minor? Usar a escala ABCD2? Internar todos os casos?

Internar na ala? Na UTI? Como manejar? E qual é o risco de liberar um paciente destes para investigação ambulatorial?

A segurança de avaliar pacientes com AIT em ambiente extra-hospitalar, taxas de recorrência de pacientes tratados na sala de emergência, no hospital, ou na clínica de AIT… São várias dúvidas. E o estudo TWO ACES – Transient ischemic attack Work-up as Outpatient Assessment of Clinical Evaluation and Safety, publicado online no site do Stroke Journal, há dois dias, tenta responder algumas destas perguntas.

O pesquisador principal é Jean Marc Olivot, do centro de AVC da Stanford University, em Palo Alto, grupo  liderado pelo neurologista Gregory Albers, conhecido neurovascular americano.

O estudo concluiu que as taxas de AVC em até 90 dias foram de 0.6% (0.1%–3.5%) para os pacientes encaminhados à clínica de AIT, e de 1.5% (0.3%–8.0%) para os pacientes hospitalizados, com uma taxa global (dois grupos combinados) de 0.9% (0.3%–3.2%), resultados significativamente menores do que o observado nas triagens baseadas no ABCD2 escore (P=0.034 em 7 dias e P=0.001 em 90 dias).

Para acessar o abstract, clique aqui. Quem quiser o artigo original, pode me mandar um email pessoal, que envio aos interessados.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estenoses Intracranianas: SAMMPRIS interrompido!

11/04/2011 by 0 Comments

Depois dos resultados do CREST, favorecendo cada vez mais a endarterectomia em detrimento da angioplastia com stenting na doença aterosclerótica carotídea, agora é a vez de um outro tipo de embate, desta vez na doença aterosclerótica intracraniana: tratar clinicamente ou mandar para intervenção (ATC com stenting) os casos com estenoses intracranianas?

Pois é… O estudo SAMMPRIS (Stenting and Agressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) foi iniciado em 2008 para responder esta questão, e hoje saiu o alerta do NIH / NINDS, agência de fomento que financia este grande trial, informando que o recrutamento do SAMMPRIS nos atuais 50 centros ativos foi interrompido por questões de segurança.

Após a inclusão de 451 pacientes neste estudo, que começou em novembro de 2008, o comitê de segurança do NINDS achou por bem parar seu recrutamento devido às altas taxas de AVC e morte em 30 dias, no grupo tratado com stenting (14%), em relação ao grupo tratado clinicamente (5.8%).

Mais um balde de água fria para a Neurorradio Intervencionista… E mais uma evidência para ser aplicada na nossa prática clínica!

Para ver o release do NINDS, clique aqui.

Neurologia Vascular

Como medir a qualidade do atendimento em Centros de AVC

13/03/2011 by 0 Comments

Seu hospital tem a intenção de ser creditado como um Centro de AVC? Quer integrar o grupo de centros no mundo que tem o tratamento estandartizado ao AVC, em consonância com os atuais guidelines de tratamento, constantemente publicados pelas American Heart Association e American Stroke Association?

Então você tem que ler o Guideline sobre Indicadores de Qualidade nos “Stroke Centers”, publicado em Janeiro de 2011. Este documento detalha as variáveis usadas para indicar a qualidade no atendimento ao AVC, desde medidas como a simples anotação da escala do NIH do paciente, na entrada do hospital, até variáveis mais complexas, como taxas de complicações em procedimentos, ressangramentos em situações como ruptura de aneurismas – hemorragia meníngea, ou complicações em terapia endovascular (coiling ou angioplastias), entre outros.

Leitura muito, muito interessante!

Artigo na íntegra – AQUI.

Neurologia Vascular

Terapia “bridging” – “Bridging Therapy” – no AVC isquêmico agudo

10/03/2011 by 0 Comments

Após alguns meses de intenso trabalho, sem ter tanto tempo para nosso Blog, volto comentando o editorial da Stroke deste mês, que fala sobre a “bridging therapy” (combinação de tratamento com rTPA EV + trombólise IA) no AVC isquêmico agudo, com base no artigo publicado na mesma revista, pelo grupo de Barcelona (Rubiera e col., 2011), sobre este interessante tema.

Rubiera e colaboradores encontraram taxas de recanalização maiores com a terapia combinada , quando compararam com um grupo controle de não-respondedores ao rTPA EV (45.2% versus 18.1%, P=0.002), bem como maior percentagem de pacientes funcionalmente independentes após 3 meses de follow-up (OR, 3.75; 95% IC, 1.62 to 8.67).

Entretanto, a morbimortalidade no grupo submetido à terapia combinada também foi elevada, com um OR de 1.49; 95% IC, 0.70 a 3.16 para morte; e OR de 2.14; 95% IC, 0.58 a 7.83 para hemorragia intracraniana sintomática.Vale a pena ler!  CLIQUE AQUI para ver o editorial! E quem quiser o artigo na íntegra, pode me escrever!

PS. Prometo não ficar mais tanto tempo longe de vocês!

Guidelines - Neurologia Vascular

Atualização sobre a prevenção primária do AVC é publicada na Stroke

07/12/2010 by 0 Comments

Foi publicado no último dia 2 de dezembro, na revista Stroke, da American Heart Association e American Stroke Association, um guideline atualizado sobre a prevenção primária no AVC.

Uma dos principais destaques nesta edição do guideline de prevenção primária é a mudança do título do documento, que anteriormente referia-se à prevenção primária apenas do AVC isquêmico (AVCi), e agora inclui também recomendações para o screening de fatores de risco relacionados às hemorragias intracranianas / HSAs, pesquisa de aneurismas intracranianos não rotos em pacientes assintomáticos, em associação às estratégias de prevenção primária do AVCi. Sabe-se que muitos dos fatores de risco para AVC hemorrágico se superpõem aos fatores de risco para o AVCi. Por este motivo, o novo documento refere-se à “Prevenção Primária do AVC”.

Outro tópico importante que sofreu algumas mudanças de redação nas recomendações foi o manejo das estenoses carotídeas assintomáticas, baseadas sobretudo nos resultados do estudo CREST, sobre endarterectomia versus angioplastia / stenting carotídeo. Com base nos resultados do CREST, agora a recomendação é de maior discussão e individualização da conduta de revascularização carotídea nos pacientes assintomáticos, com tendência à escolha da endarterectomia, em serviços com morbimortalidade deste procedimento abaixo de 3%. Além disso, o guideline inclui os limites de estenoses assintomáticas a partir dos quais estão indicados os procedimentos, com base nos critérios utilizados no CREST.

O texto, assim como acontece com todos os guidelines da AHA e ASA, tem acesso livre na Internet, e para visualizar o guideline em sua versão pdf, acesse aqui.

Boa leitura a todos!

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AHA e ASA publicam guideline atualizado de Prevenção Secundária do AVCi

28/10/2010 by 0 Comments

Em 25 de outubro último, a Stroke publicou em sua homepage o consenso atualizado sobre a prevenção secundária de AVC ou AIT, publicação oficial da American Heart Association e American Stroke Association, endossada pela American Academy of Neurology e American Association of Neurological Surgeons.

Mais tarde, após rever o consenso, detalharemos as novidades desta nova atualização…

Para baixar a versão original do guideline 2010 de prevenção secundária de AVC da AHA/ASA, acesse aqui.

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Novo consenso sobre Fibrilação Atrial – ECS 2010

20/10/2010 by 0 Comments

 

A European Society of Cardiology (ESC) lançou este ano, pela primeira vez de forma independente, um consenso específico da comunidade cardiológica européia sobre o manejo da Fibrilação Atrial, no último congresso europeu da especialidade. Até então, os guidelines sobre este tema eram escritos em conjunto com a American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC).

Entre os highlights da nova recomendação européia, estão a introdução de um novo escore de sintomas para a FA; a adição de um sub-tipo novo de FA, denominado persistente “de longa duração”, associado aos outros tipos clássicos (FA paroxística, persistente e permanente); um novo algoritmo no manejo do controle da frequência cardíaca na FA; recomendações sobre o uso do novo antiarrítmico dronedarona (Multaq), ainda não disponível no Brasil; indicações formais de quando utilizar a terapia ablativa; e aconselhamento em situações especiais, como pacientes muito idosos, maior risco de sangramento e novos anticoagulantes.

Chama a atenção a referência de novos escores de risco para a avaliação de pacientes na prevenção de AVCi em FA não valvular: o atual consenso europeu sugere o uso de uma escala de risco mais detalhada, para a escolha da terapia antitrombótica nos casos de FA e risco de embolia cerebral /sistêmica, denominada CHA2DS2-VASc, que pode ser usada em adição à clássica CHADS2, nos casos de dúvida em relação ao manejo nestas situações.

Do ponto de vista prático, a ECS é mais agressiva na indicação de anticoagulação oral na prevenção primária dos casos de FA, e recomenda esta terapia em pacientes com escore maior ou igual a 1.

Outra novidade do consenso europeu em FA é uma escala de predição do risco de hemorragias (HAS-BLED), que avalia variáveis como hipertensão arterial, idade e presença de AVC prévio.

Por fim, o guideline traz informações atualizadas, sobretudo em relação aos novos anticoagulantes orais (dabigatran, rivaroxaban e apixaban), drogas não citadas no guideline anterior, de 2006, consenso conjunto da AHA, ACC e ECS.

Para ver o artigo original do consenso europeu de FA de 2010, acesse o site da ECS aqui.

Divulgação - Neurologia Vascular

Dabigatran é aprovado pelo FDA para a prevenção de AVCi na Fibrilação Atrial

20/10/2010 by 1 Comment

A Boehringer Ingelheim anunciou hoje, em comunicado oficial, a aprovação por parte do FDA, do uso da droga dabigatran para a prevenção de AVC isquêmico e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial (FA).

O dabigatran, inibidor direto da trombina, é uma droga de administração oral, que pode ser utilizada em três diferentes doses: a dose maior de 150mg duas vezes ao dia, 110mg ou 75mg, duas vezes ao dia.

O estudo RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy) avaliou a segurança e efetividade do dabigatran em relação às doses de 110mg ou 150mg duas vezes ao dia, comparando-as com a warfarina, em quase 18.000 pacientes com FA não valvular.

A dose de 150mg duas vezes ao dia foi superior ao tratamento convencional com a warfarina (INR entre 2-3) na redução de AVCi e embolia sistêmica;  a dose dupla diária de 110mg foi semelhante em efetividade para a prevenção de fenômenos embólicos, e ambas as doses tiveram menores taxas de hemorragias fatais e não fatais.

A dose menor de 75mg duas vezes ao dia, também aprovada recentemente pelo comitê regulador do FDA, não foi estudada no RE-LY, mas entrou no rol das indicações oficiais em virtude do seu uso nas situações especiais, como pacientes com maior risco de sangramento (disfunção renal, hepática ou pacientes muito idosos).

Veja o press-release da companhia aqui, e mais informações sobre o estudo RE-LY aqui.

No Brasil, o dabigatran foi lançado em 2009, com o mesmo nome utilizado nos EUA (Pradaxa) e com as indicações específicas para a prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a cirurgias de quadril e joelho. A indicação off-label, como anticoagulante oral na prevenção de AVCi e embolia periférica em pacientes com FA, agora autorizada pelo FDA, já vem sendo utilizada nos EUA, Canadá e Europa, mas de forma bastante tímida aqui no Brasil, em virtude do custo do tratamento mensal no nosso país, ainda proibitivo para a realidade brasileira,  que gira em torno de R$640,00 a 800,00.

Por enquanto, tendo apenas esta opção à warfarina, será impossível abandoná-la… Mesmo considerando a vantagem de menores índices de hemorragias, nenhuma interação com outras drogas ou alimentos contendo vitamina K, e sem a necessidade dos controles mensais do INR.

Vamos aguardar o tempo, o lançamento de novas drogas anticoagulantes orais, e as quedas nestes preços…

Para ler mais sobre o dabigatran, acesse as informações da droga na sua bula oficial.