Neurologia Vascular

Por Monique Bueno

— 10 craniotomias realizadas para aneurismas cerebrais;

— 15 procedimentos de collings para aneurismas cerebrais (eletivas e de urgência);

— tratamento com trombolítico (rTPA EV) para pelo menos 25 pacientes por ano (podendo usar a média dos últimos 2 anos, e podendo-se considerar os casos feitos via telemedicina).

Estes números foram baseados na estrutura e quantidade de pacientes dos Centros afiliados atualmente pela Joint Comission. No Brasil, provavelmente, poucos seriam os centros com possibilidade de se enquadrarem nestes números, e talvez a organização de centros de referência poderia ser o início de um planejamento da assistência ao AVC em pequenos serviços.

Outro detalhe interessante é perceber que algumas das práticas dos centros americanos difere do que é atualmente realizado no Brasil: vejam, por exemplo, que a exigência mínima de 15 casos de embolização versus 10 craniotomias para o tratamento dos aneurismas cerebrais espelha como anda o atual tratamento desta doença naquele país, onde a maioria dos pacientes com HSA e/ou aneurismas cerebrais é encaminhado para terapia endovascular, o que, certamente, não é a realidade brasileira.

Por Maramélia Miranda

Acho que vocês já viveram esta situação: na investigação de um paciente com AVC isquêmico, onde há uma suspeita de fibrilação atrial paroxística, você pede o holter de 24 horas, e o resultado vem com aquele item: “taquicardia atrial paroxística” ou “taquicardia supraventricular não sustentada”…

Daí você fica com aquela pulga atrás da orelha: não é FA. Mas há episódios de taquiarritmias… O AVCi parece ter sido cardioembólico? O que vou fazer? Tratar como FA? Entro ou não com a anticoagulação?

Para iluminar um pouco mais os nossos neurônios nestas situações, trazemos os resultados do estudo clínico ASSERT – Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial, publicado hoje na NEJM. Resumidamente, estudaram 2580 pacientes hipertensos, sem histórico de FA, mas com recente implantação de marcapassos ou desfibriladores implantáveis, e analisaram por 3 meses o ritmo cardíaco destes doentes, avaliando posteriormente o risco de AVC isquêmico e sua relação com a presença das tais taquiarritmias atriais episódicas subclínicas.

Bingo!!!! O que já se suspeitava teve sua confirmação… As taquiarritmias atriais subclínicas, que não preenchem critérios para FA, foram associadas com um maior risco ocorrência de FA clínica (HR, 5.56; 95% CI, 3.78 to 8.17; P<0.001) e de AVC isquêmico ou embolia sistêmica (HR, 2.49; 95% CI, 1.28 to 4.85; P=0.007).

Para ler mais, o acesso ao abstract abaixo. Vou tentar conseguir o artigo na íntegra, para ler também.

Subclinical atrial fibrilation and the risk of stroke

Por Maramelia Miranda

Homem, 60 anos, tem uma válvula metálica implantada há 4 anos. Usava warfarina, mas tinha uma aderência irregular, com oscilações de INR. O cardiologista assistente, não se sabe bem o por quê, resolve trocar a warfarina por dabigatran, acreditando que:

1 – Agora não irá precisar fazer os malditos controles de INR para o seu paciente “tigre” ?

2 – Agora será mais fácil manter este paciente anticoagulado.(?)

3 – O INR dele varia demais. Vamos simplificar a coisa. (Terá sido por causa disso?)

Dez dias depois da troca dos anticoagulandes, o paciente de 60 anos – valvulopata metálico com dabigatran – apresenta um AVC isquêmico de artéria cerebral média. Usando dabigatran. Chega dentro das 3 horas, mas perde a chance de ser trombolisado. Trombo duro na artéria cerebral média. NA ESQUERDA. Desfecho após 30 dias: afásico global, hemiplégico à direita. Infarto de mais de 2/3 da artéria cerebral média esquerda. Alta em Home Care.

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Para nós estudarmos e aprendermos, trago pra vocês alguns artigos bem recentes:

Albers et al. Using Dabigatran in Patients With Stroke: A Practical Guide for Clinicians. Stroke 2011. Artigo de revisão,  com guia prático das situações usuais enfrentadas por neurologistas no manejo e troca de anticoagulação em pacientes com risco de AVCi cardioembólico.

Casado et al. Fatal Intracerebral Hemorrhage Associated with Administration of Recombinant Tissue Plasminogen Activator in a Stroke Patient on Treatment with Dabigatran. Cerebrovasc Dis 2011. Relato de um caso trágico – hemorragia fatal, ocorrida quando um neurologista “corajoso” resolveu fazer rTPA em um paciente que usava o dabigatran.

Dempfle et al. Fibrinolytic Treatment of Acute Ischemic Stroke for Patients on New Oral Anticoagulant Drugs. O case report acima, seu editorial. Já viram isso??? Case report com editorial. Interessante.

PS1. Boas festas a todos, este deve ser nosso último post do ano. PORTANTO, Feliz 2012. Muitos “tudo” (felicidade, saúde, trabalho, sucesso… etc…) a todos nós.

PS2. Eu não fiz rTPA no casinho descrito acima… Nem troquei warfarina por dabigatran em paciente com FA valvular… Apenas para registro.