Neurologia Vascular

Por Maramélia Miranda

Esqueçam aquela velha premissa de que um AVCi em paciente jovem acaba quase sempre como causa criptogênica ou indeterminada. Isso era a regra antigamente, foi assim como aprendemos há uns 10-20 anos atrás. Coisa do passado!!! 

A moderna Neurologia contempla a necessidade de uma investigação neurovascular extensa e detalhada de um caso de AVCi ou AIT nos jovens. Costumamos falar sempre nos “rounds” e nas visitas clínicas à beira-leito: nos jovens, sempre considerar as duas principais causas, FOP e dissecções, e pensar, de caso a caso, em outras etiologias. Obviamente, a prática no serviço público nem sempre nos deixa fazer o que realmente queremos. Faltam algumas ferramentas diagnósticas, sobretudo neuroimagem mais avançada ou laboratório mais detalhado. Na prática privada, onde se pode fazer a maior parte dos exames, é primordial insistir na busca da causa do evento!

Na JAMA Neurology do início de 2013, um artigo do grupo da Neurologia Vascular do MGH (Harvard) publicou uma análise do banco de dados do serviço quanto à ocorrência de AVCi em jovens.

Ji et al. Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack in Young Adults: Risk Factors, Diagnostic Yield, Neuroimaging, and Thrombolysis. JAMA Neurology 2013.

Ji e colaboradores, tendo como autor senior o Dr. Aneesh Singhal, descrevem a série de 215 casos de AVCi ou AIT em pacientes com 18 a 45 anos, detalhando a investigação realizada (quais exames foram ou não foram feitos), achados clínicos, cardiológicos, laboratoriais, neurorradiológicos e descrição de etiologias definidas e tratamentos realizados. Alguns pontos-chave do artigo para destaque:

>> FOP (35%) e dissecções (13,5%), campeões de etiologias;

>> Outras causas bem menos frequentes (cada uma < 5% do total de casos); destaque para trombofilias (2,8%), miocardiopatia (4,7%), valvulopatias (3,3%), vasoconstricção reversível (5,1%), Moya-Moya (3,3%)…

>> Subclassificação dos casos com FOPs em FOP isolado, FOP-plus (FOP + condição predisponente para trombose/embolia paradoxal) e FOP/ASA (aneurisma de septo associado);

>> 38% dos jovens estudados com dislipidemia, 34% tabagistas; 

>> predição diagnóstica (porcentagem de exames positivos) muito baixa para exames de Holter (1%), painel de vasculites (5%) e exames toxicológicos (<5%); para pesquisa de trombofilias (16%) um pouco maior;

>> exames como arteriografia, imagem (CT ou RM) e ecocardiograma tiveram grande valor diagnóstico, constatando anormalidades em 64, 90 e 51% dos casos, respectivamente;

>> Apenas 9% dos jovens com AVC terminam a investigação como criptogênicos… 🙂 conseguem a etiologia em 91% dos casos jovens.

O artigo está livre para acesso no site da revista, e vale muito a leitura para saber o que este importante centro faz de prático, com seus casos de jovens com AVC. LINK EM AZUL ACIMA OU AQUI. 

MGH: 91% de acerto diagnóstico nos AVCs em jovens.

Por Maramelia Miranda

Destaque na área de Neurologia, do primeiro dia desta gigante conferência americana de Cardiologia: apresentação de um estudo chinês – Blood Pressure Reduction Among Acute Ischemic Stroke Patients – CATIS Trial, que avaliou a redução na fase aguda do AVC isquêmico, em uma população de 4071 pacientes admitidos com até 48 horas do AVCi.

PS. Não me perguntem o porque do CATIS… Não consegui “decifrar” este título mnemônico.

Abstract do estudo: AQUI

Slide resumindo a apresentação e resultados: AQUI ou clicando na figura abaixo.

Jiang He e colaboradores testaram uma das questões mais controversas atualmente no tratamento do AVCi na fase aguda: aumentar ou não, reduzir ou não a pressão destes pacientes?

Tentaram responder a questão sobre se a redução da pressão arterial nesta fase de cuidado aos pacientes com AVCi produziriam resultados e desfechos diferentes em 14 dias e 90 dias. A intervenção realizada no grupo ativo do trial foi reduzir a PA da admissão em cerca de 10-25% nas primeiras 24 horas (atenção: se os pacientes tivessem PAS > 140mmHg na entrada), e manter PA < 140-90mmHg na alta ou em 14 dias. O grupo controle era tratado com a retirada das medicações antihipertensivas prévias, ou não tratar a hipertensão arterial (o que costuma ser a prática nestes pacientes). Os desfechos medidos foram morte e dependência (mRS > 3) em 14 dias ou na alta hospitalar, e após 3 meses.

Resultados

Sem diferenças nos grupos de tratamento ativo e controle. Vejam o abstract. De nota, uma tendência não significativa de menores taxas de AVC recorrente no grupo tratado com redução da pressão (1,4% vs 2.2%, p=0,07). Doença vascular e mortalidade de qualquer causa oram quase iguais (p= 0,28 e p=0,20)…

Comentários

Os autores concluem assim no abstract: “this randomized trial indicates that antihypertensive treatment in patients with acute ischemic stroke within 48 hours of symptom onset does not reduce or increase death and major disability”. Não houve menção aos subtipos de AVCi da população estudada, em relação à etiologia, o que certamente deve ter influência em relação aos desfechos observados. Vamos esperar a publicação para ver se há alguma análise de subgrupos em relação à etiologia do AVCi e outras características que podem influenciar estes dados. E podem também esperar os puristas de plantão comentando sobre ser o estudo não válido para considerar em pacientes ocidentais, por “ser uma população chinesa, bla, bla, bla…”

Minhas perguntas são: primeiro, qual a percentagem de doença de pequenas artérias desta população? E de atero / estenoses intracranianas(lembrem-se, são mais de 4000 chineses)!!!!????? E de doentes com atero de grandes artérias? E com oclusão arterial???? Segundo, quer dizer que, se é seguro reduzir a pressão no AVCi agudo, e parece haver uma menor taxa de eventos CV, sobretudo AVC recorrente… Por que não tratar?

Controverso…

Por Maramélia Miranda

Você atende um paciente com AVCi ou AIT, pesquisa, revira, vira, procura, e não acha nada, mas tem um Forame Oval Patente… Achado de exames ou culpado do evento????

Kent e colaboradores publicaram em recente edição da Neurology tentando responder esta pergunta. Estudaram e montaram uma proposta de escore para auxiliar na estratificação de risco de que um AVCi criptogênico tenha ou não relação com o achado de um Forame Oval Patente (FOP), o que sabemos, é condição bastante prevalente (cerca de 25%) na população adulta normal. 

Para isso, usaram modelos de estratificação de fatores de risco associados de pacientes incluídos em 12 estudos clínicos de FOP e AVCi. Na elaboração do escore RoPE – Risk of Paradoxical Embolism – encontraram que as variáveis de idade (mais jovens), aspecto neurorradiológico das lesões isquêmicas (imagens de AVCi corticais / embolia distal) e ausência de fatores de risco classicamente associados a outras etiologias de AVCi, como diabetes, tabagismo, hipertensão e história de AIT ou AVCi prévio, foram as mais associadas a esta predição. O paciente mais jovem, sem nenhum dos fatores de risco cardio/cerebrovasculares acima, pontuará, portanto, o escore máximo de 10 pontos. Ao contrário, um idoso maior de 70 anos, hipertenso, diabético, fumante, com AVC ou AIT prévio e imagem não-embólica na neuroimagem pontuará zero, e neste caso o achado de FOP seria meramente um achado / FOP incidental.

Assim, o escore RoPE é composto por estes itens, pontuados conforme abaixo:

RoPE Score