Neurologia Vascular

O mesmo grupo que descreveu na JAMA Neurology do ano passado, aquele estudo estranho com fingolimode e AVCH, publicam esta semana na Circulation, mais uma vez, outro estudo piloto, agora com pacientes que receberam alteplase em AVCi agudo de cerebral média e anterior, usando o fingolimode, e mostram benefício com a terapia testada. Abaixo o resumo do novo paper do grupo. Depois volto.

Abstract

Background—Inflammatory and immune responses triggered by brain ischemia worsen clinical outcomes of stroke and contribute to hemorrhagic transformation, massive edema and reperfusion injury associated with intravenous alteplase. We assessed whether a combination of the immune-modulator fingolimod and alteplase is safe and effective in attenuating reperfusion injury in patients with acute ischemic stroke (AIS) treated within the first 4.5 hours of symptom onset.

Methods and Results—In this multi-center trial, we randomly assigned 25 eligible patients with hemispheric ischemic stroke stemming from anterior or middle cerebral arterial occlusion to receive alteplase alone or 22 patients to receive alteplase plus oral fingolimod 0.5 mg daily for three consecutive days within 4.5 hours of the onset of ischemic stroke. Compared with patients who received alteplase alone or patients who received combination of fingolimod with alteplase exhibited lower circulating lymphocytes, smaller lesion volumes (10.1 vs 34.3 ml, P = 0.04), less hemorrhage (1.2 vs 4.4 ml, p = 0.01) and attenuated neurodeficits in National Institute of Health Stroke Scales (4 vs 2, P =0.02) at day 1. Furthermore, restrained lesion growth from day 1 to day 7 (-2.3 vs 12.1 ml, P < 0.01) with a better recovery at day 90 (modified Rankin Scale 0-1, 73% vs 32%, P < 0.01) was evident in patients given fingolimod and alteplase. No serious adverse events were recorded in all patients.

Conclusions—In this pilot study, combination therapy of fingolimod and alteplase was well tolerated, attenuated reperfusion injury and improved clinical outcomes in AIS patients. These findings need to be tested in further clinical trials.

Clinical Trial Registration Information—www.clinicaltrials.gov. Identifier: NCT02002390.

LINKS

Zhu et al.Combination of an Immune Modulator Fingolimod with Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Pilot Trial. Circulation 2015.

Fingolimod melhora desfechos clínicos e reduz edema em hematomas intracranianos. O que?! Tem certeza?!

Fu et al. Fingolimod for the Treatment of Intracerebral HemorrhageA 2-Arm Proof-of-Concept Study. JAMA Neurology 2014.

Sheth & Rosand. Targeting the Immune System in Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurology 2014.

Isso mesmo.

Saiu na Circulation, online first, na semana passada. Congrats!!!! ao autor principal, brasileiro no pedaço, nosso colega cardio Dr. Álvaro Avezum, do Dante Pazzanezze.

Estudo “post-hoc” do grupo de pacientes do ARISTOTLE. Bem interessante.

Recuperando do nosso HD…

Relembrando aos neuro-nautas já com alguma quantidade de amilóide no cérebro: ARISTOTLE, estudo que mostrou a superioridade e maior segurança do novo anticoagulante Apixaban na prevenção de AVC e embolia sistêmica em FA não-valvular. Trial com mais de 18 mil pacientes, excluiu casos de FA devido a valvulopatia severa. Financiado pela indústria.

Vejam só…

Do grupo de pacientes do trial com a suposta FA “não valvular”, a bagatela de 26,4% (Ohhhhh!!!!!!) tinham valvulopatia ou cirurgia valvar prévia… (os autores falam que no estudo eles “excluiram apenas doentes com estenose mitral severa ou pacientes com próteses valvares). Ah tá!

Então, continuando… Daí, pegaram estes pacientes e compararam com os casos sem qualquer valvulopatia… Tá confuso?!

Também achei.

Mas vamos lá… Vamos tentar entender as definições: na análise de agora, eles separaram os casos do trial com doença valvar moderada e severa, e compararam com o resto (FA purinha, não-valvular ou com valvulopatia leve).

No ARISTOTLE original, eles incluíram os casos não-valvulares e os com doença moderada e severa, mas apenas os que tinham estenoses valvares moderadas… Não sei se me entendem… Realmente ficou confuso na minha cabecinha neurológica-não-cardiológica. Aos curiosos, sugiro irem aos métodos do paper e ler direitinho os critérios.

Bom.

Pulando esta parte da diferença entre FA valvar e não-valvar, os autores queriam responder se apixa e warfarina foram diferentes em relação a taxas de AVC e embolia sistêmica, sangramento maior e morte, nos grupos:

–> sem doença valvar ou doença leve versus doença valvar moderada/severa.<–

Resultados

Os casos com doença valvar moderada/severa tiveram mais AVC, embolia sistêmica e sangramentos.

Mâs…  (como dizem nossos amigos gaúchos… Beijo pra vcs!!!!)… Não houve diferença entre os dois anticoagulantes em redução de AVC e embolia (HR 0.70, 95% CI 0.51-0.97 e HR 0.84, 95% CI 0.67-1.04; interaction p=0.38), sangramento major (HR 0.79, 95% CI 0.61-1.04 and HR 0.65, 95% CI 0.55-0.77; interaction p=0.23), e redução de mortalidade (HR 1.01, 95% CI 0.84-1.22 and HR 0.84, 95% CI 0.73-0.96; interaction p=0.10).

Ou seja…

Palavras dos autores: “More than a quarter of the patients in ARISTOTLE with “nonvalvular” atrial fibrillation had moderate or severe valvular heart disease. There was no evidence of a differential effect of apixaban over warfarin in reducing stroke or systemic embolism, causing less bleeding, and reducing death in patients with and without valvular heart disease.”

Traduzindo…

Concluiram que “acharam” doença valvar moderada e severa no grupo de “não-valvares” do ARISTOTLE.

Hehehe… Que beleeeeeeeza!!!! (E assim vamos descobrindo as entranhas dos trials).

E que não houve diferença do NOAC apixaban com a velha e boa warfarina nestes pacientes… Hummm… Agora o negócio pegou.

E agora dagigatran e rivaroxaban?

LINK

Avezum et al. Apixaban Compared with Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: Findings From the ARISTOTLE Trial. Circulation 2015.