by Mais uma publicada. Só tem que tomar cuidado para não ficar igual à história do FOP, com 17 metanálises… 🙂
Artigo desta metanálise, free no site da revista.
LINKS
Neurologia Vascular
Cavernomas: Como tratar?
A metanálise recentemente publicada na Lancet Neurology avaliou 1620 pacientes em séries retrospectivas previamente publicadas, e a evolução dos pacientes estudados. Analisando as 7 séries de pacientes, houve um risco de hemorragia intracraniana no follow-up de 5 anos de:::
— 3,8% em casos com cavernomas extra-tronco cerebral sem apresentação inicial de hemorragia ou déficit neurológico;
— 8% de risco nos casos de cavernomas de tronco com a mesma apresentação (sem hematomas ou déficits);
— 18,4% de risco de hemorragia em casos extra-tronco que haviam sangrado antes, ou apresentado sinal focal;
— 30,8% de risco de sangramento em 5 anos, nos casos de tronco com déficit ou sangramento prévios.
Ou seja, vai piorando — nesta ordem… Resumindo a ópera, a localização, e modo de apresentação iniciais, são fatores independentes relacionados ao prognóstico de sangramento intracerebral nos pacientes com cavernomas.
O artigo está free no site da Lancet Neurology. O editorial também…
Bem interessante. Para nos ajudar no manejo dos casos sintomáticos e assintomáticos.
LINKS
Algra & Rinkel. Prognosis of cerebral cavernomas: on to treatment decisions. Lancet Neurology 2016. Editorial.
ISC 2016: Los Angeles promete…
Na era pós trials em trombectomia, muita discussão ocorrerá no próximo congresso americano de AVC, sobre esta difícil realidade a ser enfrentada: Estudos fortemente positivos em trombectomia, mas logística inviável, falta de hospitais capacitados e de profissionaos disponíveis para trabalhar, em muitos locais… Não só no nosso pobre Brasil.
Pra quem está pensando em ir, decidam logo.
Inscrições com desconto apenas até 27 de janeiro, depois as taxas sobem bastante.
Fora que o evento já é na semana após o carnaval, em fevereiro…
Vejam como isso tudo será exaustivamente discutido. Abaixo.
Programa do ICS 2016 – Los Angeles
Estudo SPRINT: Publicado!
Não foi financiado pela indústria. Foi pelo NIH.
O estudo havia parado o recrutamento em setembro passado. Aguardavam-se notícias.
Agora, em Orlando, no big-cardio-congresso da AHA, saiu.
O trial, com mais de 9000 pacientes hipertensos, demonstrou que os pacientes submetidos aos alvos mais estritos de PA (PAS< 120mmHg) tiveram um risco relativo reduzido em 25% de end-points combinados – IM, síndrome coronariana aguda, AVC, IC descompensada e morte cardiovascular; tiveram 27% menor risco de mortalidade global, e 43% menor risco de morte cardiovascular.
Uhhhhhhh… Estudo publicado na NEJM. Com direito a TRÊS EDITORIAIS. É mole?!?!?!?!
Daqui a pouco posto os links. Sugiro estas leiturinhas… Muito boas.
Moral da história: Tem que ser 12 por 8!!!!!!! Ou menos…
LINKS
Beba com moderação. Trabalhe menos. E tenha menos AVC.
Dois estudos, um coreano publicado na Neurology, e outro com mais de 603 mil sujeitos avaliados, na Lancet, apontam que ingerir bebida alcóolica em moderada quantidade (3 a 4 drinks por dia – 30-40g de etanol), e trabalhar em horários considerados normais (35-40h/semana), correlacionaram-se com menor risco de AVC.
Tomar “um drinkizinho” por dia pode fazer bem…
LINKS e ABSTRACTS
Lee et al. Moderate alcohol intake reduces risk of ischemic stroke in Korea. Neurology 2015.
Objective: We undertook a population-based, case-control study to examine a dose-response relationship between alcohol intake and risk of ischemic stroke in Koreans who had different alcoholic beverage type preferences than Western populations and to examine the effect modifications by sex and ischemic stroke subtypes.
Methods: Cases (n = 1,848) were recruited from patients aged 20 years or older with first-ever ischemic stroke. Stroke-free controls (n = 3,589) were from the fourth and fifth Korean National Health and Nutrition Examination Survey and were matched to the cases by age (±3 years), sex, and education level. All participants completed an interview using a structured questionnaire about alcohol intake.
Results: Light to moderate alcohol intake, 3 or 4 drinks (1 drink = 10 g ethanol) per day, was significantly associated with a lower odds of ischemic stroke after adjusting for potential confounders (no drinks: reference; <1 drink: odds ratio 0.38, 95% confidence interval 0.32–0.45; 1–2 drinks: 0.45, 0.36–0.57; and 3–4 drinks: 0.54, 0.39–0.74). The threshold of alcohol effect in women was slightly lower than that in men (up to 1–2 drinks in women vs up to 3–4 drinks in men), but this difference was not statistically significant. There was no statistical interaction between alcohol intake and the subtypes of ischemic stroke (p = 0.50). The most frequently used alcoholic beverage was one native to Korea, soju (78% of the cases), a distilled beverage with 20% ethanol by volume.
Conclusions: Our findings suggest that light to moderate distilled alcohol consumption may reduce the risk of ischemic stroke in Koreans.
Background. Long working hours might increase the risk of cardiovascular disease, but prospective evidence is scarce, imprecise, and mostly limited to coronary heart disease. We aimed to assess long working hours as a risk factor for incident coronary heart disease and stroke.
Methods. We identified published studies through a systematic review of PubMed and Embase from inception to Aug 20, 2014. We obtained unpublished data for 20 cohort studies from the Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations (IPD-Work) Consortium and open-access data archives. We used cumulative random-effects meta-analysis to combine effect estimates from published and unpublished data.
Findings. We included 25 studies from 24 cohorts in Europe, the USA, and Australia. The meta-analysis of coronary heart disease comprised data for 603 838 men and women who were free from coronary heart disease at baseline; the meta-analysis of stroke comprised data for 528 908 men and women who were free from stroke at baseline. Follow-up for coronary heart disease was 5·1 million person-years (mean 8·5 years), in which 4768 events were recorded, and for stroke was 3·8 million person-years (mean 7·2 years), in which 1722 events were recorded. In cumulative meta-analysis adjusted for age, sex, and socioeconomic status, compared with standard hours (35–40 h per week), working long hours (≥55 h per week) was associated with an increase in risk of incident coronary heart disease (relative risk [RR] 1·13, 95% CI 1·02–1·26; p=0·02) and incident stroke (1·33, 1·11–1·61; p=0·002). The excess risk of stroke remained unchanged in analyses that addressed reverse causation, multivariable adjustments for other risk factors, and different methods of stroke ascertainment (range of RR estimates 1·30–1·42). We recorded a dose–response association for stroke, with RR estimates of 1·10 (95% CI 0·94–1·28; p=0·24) for 41–48 working hours, 1·27 (1·03–1·56; p=0·03) for 49–54 working hours, and 1·33 (1·11–1·61; p=0·002) for 55 working hours or more per week compared with standard working hours (ptrend<0·0001).
Interpretation. Employees who work long hours have a higher risk of stroke than those working standard hours; the association with coronary heart disease is weaker. These findings suggest that more attention should be paid to the management of vascular risk factors in individuals who work long hours.
Fechamento de Forame Oval Patente: A volta triunfal do RESPECT Trial
Por Sheila Martins ** e Maramelia Miranda
Ops!!!!! Ops!!!!! Ops!!!!!
Meia-volta-volver!!!!!!!!!
Análises de follow-up médio de 5 anos do estudo RESPECT – Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment, apresentadas em recente congresso de hemodinâmica da Cardiologia, o TCT 2015 – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2015, ocorrido em San Francisco na semana passada, mostraram que houve uma redução significativa de AVCi na população que teve seu FOP fechado, em torno de 54% de redução nos casos de AVCi criptogênico.
Pra quem não lembra, o RESPECT e o PC Trial foram negativos na terapia endovascular (fechamento transcutâneo de FOPs), resultados publicados em 2013 que reduziram bastante a indicação desta terapia, no mundo todo.
Resultados
Não houve diferenças em relação aos grupos clínico e intervencionista em relação ao desfecho de AVC geral (all-case strokes). Porém, em relação aos AVCs criptogênicos, houve 10 AVCs no grupo ativo, versus 19 no grupo de tratamento médico (HR 0.46, P=0.04). E quando pegaram apenas os pacientes < 60 anos (mais jovens), a redução de risco de qualquer AVC foi de 52% (P =0.035) – a favor do fechamento do FOP, e de 75% para AVCi criptogênico nos pacientes que tinham aneurisma de septo interatrial ou shunts “substanciais” (P=0.007).
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Resumo da ópera…
Veja bem…
Agora vai ficar difícil argumentar TOTALMENTE CONTRA o fechamento de FOPs por aí.
Esqueçam aquela historinha de que não manda fechar nada de ninguém… Aos céticos defensores ferrenhos de terapia clínica, que nunca mandavam nenhum caso serem fechados… Revejam seus conceitos…
Com estes números, há de se rever algumas condutas… Atenção que devemos analisar os casos, e mais ainda agora cresce a importância de graduar bem os shunts, com Doppler Transcraniano, ver direitinho a anatomia do forame, com ecocardio bem feito, tudo certinho.
Atenção. Paper ainda não publicado. Vamos atualizando assim que alguma coisa sair.
LINKS
Messe & Kent. Still No Closure on the Question of PFO Closure. NEJM 2013.
** Dra. Sheila é neurologista vascular, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation.
XVII Neurosonology Research Group of the WFN General Assembly
Aos interessados, neurossonologistas!!!
Dias antes do Congresso Mundial de Neurologia, que este ano de 2015 será aqui ao lado, no Chile, no final deste mês, haverá o encontrinho aí em cima, do capítulo de Neurossonologia da World Federation of Neurology – o Neurosonology Research Group da WFN.
Na verdade, de encontrinho não tem nada, pois serão dois dias bons, oportunidade de fazer a prova / certificação, a mesma que se faz no encontro anual, realizado costumeiramente na Europa antes do congresso europeu, e com certeza uma excelente oportunidade de atualização em Doppler e US color Doppler Transcraniano, com gente “graúda” da área.
Agenda
XVII Neurosonology Research Group of the WFN General Assembly
Data: 29-30 outubro 2015
Local: Hotel Kennedy, Santiago, Chile
Inscrições: U$200
Mais informações – AQUI e também AQUI
NOACs em prevenção de AVC por FA: Consulta Pública do SUS
Anos e anos depois… Pra variar… O SUS resolve se “movimentar”… DE FORMA ERRADA…. VEJAM O RELATÓRIO DA CONITEC, E SUA RECOMENDAÇÃO, ABAIXO…
Atenção neuros, clínicos, cardios, geriatras de todo o país!!!!!!
Ontem foi aberta a consulta pública acima, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC.
A Consulta Pública no. 29 irá avaliar a incorporação dos medicamentos apixabana, rivaroxabana e dabigatrana na rede pública, na prevenção de AVC isquêmico em pacientes com Fibrilação Atrial não valvar.
É muito importante que todos possam contribuir mandando as evidências científicas sobre o tema e também suas experiências pessoais. Só assim conseguiremos que o SUS finalmente resolva dispensar estes medicamentos, hoje usados quase apenas na prática privada, ou aos poucos pacientes dos serviços públicos, apenas os raros pacientes que tem condições de comprá-los…
Em tempo – 15h30… Após ler o Relatório Inicial…
Vejam só, caros amigos, o que o “BRILHANTE” relatório inicial da CONITEC conclui e recomenda:::
“A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança dos novos anticoagulantes orais (apixabana, dabigatrana e rivaroxabana) para prevenção de AVC isquêmico é baseada em ensaios clínicos fase III de não inferioridade.
Não foram localizadas até o momento evidências estatisticamente significativas para apixabana e rivaroxabana em relação ao desfecho prevenção de AVC isquêmico. Os estudos disponíveis comparando os novos anticoagulantes orais com a varfarina são de não inferioridade. Já a varfarina, a partir de uma meta-análise de 6 estudos, com uma estimativa homogênea e uma RRR (Redução Relativa de Risco) de 60%, apresenta forte evidência de benefício.
A única vantagem oferecida pelos novos anticoagulantes inclui a conveniência de não necessitar de testagem rotineira do coagulação (INR) e a ausência de interações com alimentos. Dentre as desvantagens destacamos a impossibilidade de uso em pacientes com insuficiência renal grave, o uso em duas doses diárias, a impossibilidade de controlar seu efeito por testes laboratoriais, e a ausência de antídoto. Em relação ao Dabigatrana os efeitos gastrointestinais impossibilitam o em uso em uma parcela dos pacientes.
Os membros da CONITEC presentes na 38ª reunião do plenário do dia 05 e 06/08/2015 apreciaram a proposta de incorporação de anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial não valvar. Trata-se da avaliação dos estudos existentes sobre os novos medicamentos anticoagulantes na prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em pacientes com fibrilação atrial crônica não valvar. As evidências científicas disponíveis na literatura sobre a eficácia e segurança dos novos medicamentos (apixabana, dabigatrana e rivaroxabana) se resumem a 3 ensaios clínicos randomizados duplo cego de não inferioridade comparada à varfarina, sendo um ECR para cada um dos novos medicamentos. Todos são estudos pivotais (que embasaram os registros de comercialização desses produtos), pois comprovaram que os novos medicamentos são não inferiores à varfarina. Considerou-se que não é viável assumir eficácia superior a partir de um estudo de não inferioridade.
Os membros da CONITEC presentes deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação da apixabana, rivoraxabana e dabigatrana para prevenção de Acidente Vascular Cerebral em pacientes com Fibrilação Atrial cronica não valvar no SUS. A matéria será disponibilizada em Consulta Pública.”
+++
Pára tudo!!!!!!!!!
E cadê os dados de segurança, de sangramento? E cadê as taxas de sangramentos com varfarina em pacientes mais idosos? E cadê as taxas de pacientes com faixa adequada de anticoagulação com varfarina? Que não passa de 40% em população real? E que nos estudos, controlados, bonitinhos, beirou 50-55%???
Quer dizer que as drogas são colocadas em recomendações americana, européia, ACC, AHA, ECS, em pé de igualdade com a varfarina, com várias vantagens em relação a esta…???? Quer dizer que o mundo todo está trocando varfarina por NOACs em algumas indicações bem claras, porque estas drogas são melhores, quer dizer que cada vez mais estão saindo artigos comprovando efetividade dos NOACs para outras doenças, cada vez mais e mais doenças, sendo seguros, e o governo do Brasil acha isso aí em cima?
Naaaoooooooooo!!!!!!!!!!!!!
Sem palavras.
Escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo
Vejam só.
Chega um caso de suspeita de AVC no hospital. Tem uma hora do início dos sintomas – território anterior – afasia grave e paresia direita leve; o emergencista pede a TC de crânio de urgência, e sai um resultado normal. Portanto, provável AVCI, e elegível para trombólise.
O neuro é acionado (à distância, realidade da maioria dos serviços hospitalares do país, onde não há neurologista de plantão).
No caminho para o hospital, o neuro liga para o Radiologista do hospital e temos o seguinte diálogo:
“E aí?! A TC do paciente xxx tem alguma coisa?” Sinais precoces de infarto extenso? Hiperdensidade da cerebral média? Hipodensidade de cápsula, insular?”
“Não. Está normal.”
“Então é um ASPECTS de 10? Porque eu já vou ligar para o neurorradio pra ir passando o caso…”
“Que?! ASPECTS??”
Pois bem.
Sabemos que isso é uma (triste) realidade. Tem hora que a gente pergunta o NIH, e não sabem falar. E agora, considerando as novas recomendações de AVCI agudo, teremos também que perguntar o ASPECTS, e os radios, neuros, todos temos que saber direitinho como é isso. Escore ASPECTS. Este escore entra na decisão clínica de mandar ou não um paciente para trombectomia. Em casos de AVCI com tempo < 6h dos sintomas e circulação anterior.
Escore ASPECTS
Varia de zero a 10, sendo 10 o escore “normal” – ou seja, nenhuma hipodensidade nas regiões determinadas para graduar o ASPECTS. E zero, o pior escore deles, ou seja, hipodensidade em todas as “regiões” da TC avaliadas.
Regiões (total de 10 regiões):
C: Caudado
L: Lentiforme
I: Ínsula
IC: Cápsula interna
M1 a 6: Cerebral média em cortes mais inferior (M1-3) e superior (M4-6)
>>> Para cada região com integridade / normalidade do parênquima, visualizada na TC da fase aguda, conta-se um ponto. Se há hipodensidade na região, perde-se, portanto, o ponto naquela região…
>>> Portanto, ASPECTS de 7 = houve 3 regiões com alguma hipodensidade; ASPECTS de 6, houve 4 regiões com hipodensidade; ASPECTS de 9, este caso teve apenas um local com hipodensidade.
Ações
É preciso divulgar, disseminar, implantar este escore, gravar nas nossas cabecinhas este escore, e sobretudo tentar implementar este tipo de leitura em laudos estruturados, pré-determinados, nos serviços de emergência hospitalares do país, principalmente quando se está atendendo um AVC isquêmico com menos de 6 horas dos sintomas. Onde um escore ruim contraindica a realização de terapia de reperfusão…
Recado para que os neuros disseminem esta informação nos seus serviços.
Cardiomiopatia de Takotsubo
Registro internacional (centros da Europa e EUA), com 1750 casos de Takotsubo, são descritos neste artigo publicado na NEJM, mostrando as características clínicas, tratamentos realizados e desfechos dos pacientes.
Imagem: Radiologyassistant.com.
LINK
Templin et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (Stress) cardiomiopathy. NEJM 2015.